Лечение и уход, которые позволят остаться в строю, если у вас диабетическая стопа
Синдром диабетической стопы являет собой расстройство иннервации, а также нарушение кровоснабжения тканей нижних конечностей.
Развиваясь в следствие сахарного диабета, подобное осложнение возникает из-за повышения нагрузки на ногу и неизменно приводит к травматизации ее мягких тканей дальнейшим их разрушением.
Лечение этого недуга совершенствуется и влечет за собой неплохие результаты.
Причины
Сахарный диабет имеет своей отличительной особенностью повешенную концентрацию глюкозы в крови (гипергликемию). Такое состояние провоцирует энергетическую голодовку инсулинозависимых клеток и дисфункцию обменных процессов. Результатом является патологическое поражение различных органов и тканей.
Синдром диабетической стопы (СДС) провоцируют следующие факторы: Диабетическая микроангиопатия, которая представлена разрушением тончайших сосудов кровеносного русла (артериол, капилляров, венул). Как следствие- недостаток питания в тканях;
Диабетическая макроангиопатия представлена поражением крупнокалиберных сосудов (артерий).
Органами-мишенями в таком случае являются сосуды головного мозга и нижних кончностей, сердце. Диабетическая остеоартропатия – это разрушение костной ткани в области увеличенного давление, травматическая деформация суставов, развитие патологических переломов.
Диабетическая нейропатия представляет собой гибель нервных окончаний из-за поражения сосудов, кровоснабжающих их. В конечном итоге, это приводит к утрате чувствительности и атрофии мягких тканей нижних конечностей, что способствует возникновению трофических язв.
Симптомы
Симптомы и признаки СДС различаются по особенностям, характерным для трех форм заболевания:
При ишемической форме наблюдается сохранение чувствительности в нижних конечностях при сравнительно слабой пульсации. Кожа ног при этом холодная и бледная, а возникшие язвы имеют неровные границы, долго заживают и вызывают сильную болезненность;
При нейропатической форме отмечается снижение чувствительности, онемение ступней. В следствие изменения свода ступни, возникают уплотнение эпидермиса и мозоли. Для трофических язв характерны ровные границы;
Смешанная форма отличается наличием признаков двух форм заболевания.
Медикаментозное лечение
Важным этапом при консервативной терапии диабетической стопы является коррекция причины ее появления, то есть, компенсация сахарного диабета. Для этого эндокринологом должен быть назначен инсулин определенного действия с индивидуальным подбором единиц.
Объем необходимой терапии полностью зависит от стадии развития синдрома и назначается только специалистом!
Для лечения диабетической стопы и нормализации общего состояния рационально назначить препараты комплексного действия:
Ломопоран;
Сулодексид;
Алпростадил;
Проставазин;
Трентал 400;
Делаксин;
Вульностимулин;
Фузикутан;
Берлитион;
Тиолепта;
Тиокацид.
Антибактериальное лечение и антибиотики
Важную роль при терапии синдрома диабетической стопы играет антибактериальная терапия, которая необходима при возникновении инфицированной язвы или повышенном риске ее инфицирования.
Исходя из данных о возбудителях инфекции и их возможной чувствительности к ряду антибиотиков, а также локализации инфицирования, лечащий врач подбирает оптимальное средство или их комбинации:
При инфицировании раны стафилококком– Клиндамицин, Рифампицин, Гентамицин и Флуклоксациллин;
Если возбудителем выступает стрептококк– Эритромицин, Амоксициллин, Флуклоксациллин и Клиндамицин;
Для купирования энтерококковой инфекции– Амоксициллин;
Инфицирование раны анаэробами– Метронидазол и Клиндамицин;
Колиформные бактерии– Тазобактам, Триметоприм, Мероленем или Цефадроксил;
Псевдомонады– Меропенем, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Цефтазидим или Клавуланат.
Использование кремов и мазей при лечении
Начальная стадия лечения диабетической стопы предполагает уход за стопой и трофической язвой. Перед тем, как нанести мазь или крем для стоп раневую поверхность следует обработать антисептическим раствором, например, Фурацилином, Мирамистином или перекисью водорода 3%. После этого следует обработать рану, используя заживляющие мази. В таких случаях применяются Ируксол и Солкосерил.
Материалом для перевязки послужат полупроницаемая пленка, пенистая губка. На подсушенные некротические раны накладывают гидрогель, который стимулирует скорейшее заживление.
Производить смену повязок следует 1 раз в сутки, а при наличии большого объема экссудата- каждые 8-10 часов.
Диабетическая стопа, на фото начальная стадия:
Хирургическое лечение
Оперативное хирургическое вмешательство зависит от формы и стадии СДС.
Применяются:
Вскрытие флегмон, абсцесса;
Стентирование сосудов нижних конечностей- установка протеза внутри сосуда, восстанавливающего просвет;
Ангиопластика – нормализация кровоснабжения методом пластики артерий;
Шунтирование– создание нового направления кровотока;
Эндартерэктомия– удаление разрушенных сосудов и перенаправление кровотока по соседним сосудам;
Ампутация конечности или ее части – крайний метод борьбы за жизнь пациента.
Лечение народными средствами
Наряду с медикаментами широко используются народные методы нетрадиционной медицины в качестве примочек:
Отвар черники, эвкалипта, корней и листьев лопуха;
Гвоздичное, облепиховое масла;
Простокваша;
Липовый мед.
Народное лечение СДС может выступать только как дополнительный способ лечения и должен быть согласован с Вашим лечащим доктором.
Гирудотерапия
Лечение пиявками допускается на начальных этапах лечения синдрома диабетической стопы, когда отсутствуют язвы.
В стопе нормализуется кровообращение, что замедляет патологический процесс.
Длительность сеанса обычно составляет от 30 минут до одного часа, за которые пиявка высасывает почти 5 мл крови.
Курс состоит из 10-12 процедур.
Как вылечить ноги дома?
Для уменьшения риска развития гангрены допускается комплексная терапия в домашних условиях. Для этого потребуется ношение ортопедической обуви, корректировка рациона питания, исключение вредной пищи.
В уходе первое место занимает аккуратное отношение к своему здоровью, чтобы исключить возникновение кровоподтеков и ссадин на поверхности кожного покрова стоп, а также полное соблюдение рекомендаций доктора.
Главным принципом терапии СДС является поддержание уровня глюкозы крови в пределах нормы и ношение ортопедической обуви, а также стелек для осуществления щадящего режима поврежденных конечностей. Такой подход позволит исключить риск развития осложнений и прочих негативных последствий.
Полезное видео
Еще больше о терапии язв и ран Вы можете узнать из полезного видео:
Схемы лечения на разных стадиях (их всего 5) значительно отличаются, причем выбор лекарственных препаратов и других методов делается индивидуально, с учетом выраженности ишемии (артериальной недостаточности, то есть притока крови к конечности и уровня патологических изменений в тканях стопы).
Так, на I-II стадиях, на которых наблюдается поверхностный язвенный дефект кожи / глубокая язва с поражением всех слоев кожи, достигающая капсулы сустава, еще возможно лечение в амбулаторных условиях, то на III-IV-V стадиях, которые характеризуются инфицированной язвой, проникающей в полость сустава / ограниченной гангреной / распространенной гангреной, необходимо лечение в условиях хирургического стационара.
На начальных стадиях лечение направлено на устранение основных симптомов — болей в ногах, спазма, на улучшение кровообращения, в целом — на общее улучшение состояния и стабилизацию процесса.
Лекарственные препараты, применяемые в лечении диабетической стопы
Спазмолитики и миорелаксанты применяются для уменьшения болевых ощущений (лекарства с действующими веществами папаверин, дротаверин, бенциклан, толперизон). Основными препаратами, широко использующимися в различных схемах лечения, являются сосудистые средства или ангиопротекторы (пентоксифиллин, алпростадил), а также антиоксиданты (препараты липоевой кислоты, токоферола и др.). Они позволяют не только взять под контроль симптомы, но и увеличить дистанцию безболевой ходьбы, улучшить общее физическое состояние пациента, стабилизировать патологический процесс.
Пентоксифиллин по-прежнему является ведущим препаратом для улучшения микроциркуляции при ишемических поражениях конечностей (несмотря на то, что в настоящее время в распоряжении врачей есть более современные средства), что определяется огромным практическим опытом использования и доказательной базой.
Липоевая (тиоктовая) кислота представляет собой мощный антиоксидант, способствующий уменьшению свободнорадикального повреждения клеток, оказывает антитоксическое действие, повышает утилизацию клетками глюкозы (то есть «помогает» инсулину усваивать глюкозу, улучшает углеводный обмен). Назначаются и другие метаболические средства, нормализующие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин).
Препараты, улучшающие венозный и лимфатический (обратный) отток (кальция добезилат, препараты флавоноидов — троксерутин, детралекс), используются в целях восстановления функций сосудистой стенки, уменьшения ее хрупкости, для улучшения работы лимфатических сосудов. Их применение способствует снятию такой симптоматики, как отечность и боли.
Антибиотики применяются в случае инфекционных осложнений, причем если нет возможности выяснения состава бактериальной болезнетворной микрофлоры, назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия, нередко комбинация нескольких препаратов (пенициллины и защищенные пенициллины, цефалоспорины, амногликозиды, макролиды — по сути, все современные группы антибиотиков широчайшего спектра).
Противомикробная терапия может назначаться в виде препаратов для приема внутрь, но врачи предпочитают парентеральное (внутримышечное, внутривенное) введение, поскольку оно обеспечивает более быстрые результаты лечения.
В настоящее время ведутся исследования по применению препаратов группы простагландинов — простаноидов, применение которых позволяет значительно снизить частоту ампутаций у пациентов с синдромом диабетической стопы. Однако в широкую практику препараты пока не вошли.
Огромное значение в лечении диабетической стопы имеют радикальное дренирование (в случае гнойно-некротических поражений тканей), разгрузка стопы и местное лечение. Применяется специальная обувь, приспособления для хождения, позволяющие снять нагрузку со стопы, что способствует заживлению язв на подошвенной области. Местное лечение заключается в нанесении различных антисептиков и специальных перевязочных средств (гидрогелевых повязок и пр.). Набирает популярность постоянное вакуумное дренирование язв, обработка раневой поверхности плазмой, озонотерапия.
Средствами базовой терапии, позволяющими скорректировать ведущую патологию — сахарный диабет, являются средства коррекции углеводного (сахароснижающие препараты и инсулин) и липидного обмена (статины), препараты для снижения артериального давления (различные группы), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) и иммуностимуляторы.
При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение: это может быть восстановление сосудов (шунтирование, реконструкция артерии), либо удаление участков некроза или ампутация (пальцев, стопы, высокая ампутация).
Немедикаментозные методы лечения диабетической стопы
Среди методов нелекарственной терапии особенное место занимает физиотерапия. При помощи разных методов физического воздействия можно добиться улучшения состояния стопы на разных стадиях патологического процесса. Общее положительное влияние физиотерапии при синдроме диабетической стопы заключается в улучшении кровотока, тонуса и эластичности сосудистой стенки, устранении спазма.
Широко применяется магнитотерапия, позволяющая не только быстро уменьшить боли в ногах при локальном использовании, но и оказывающая общее воздействие, особенно благоприятное у пациентов с сочетанными диагнозами — сахарный диабет вкупе с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и пр.
Магнитотерапия оказывает и мягкий седативный эффект, что крайне важно для всех больных диабетом, и в частности с синдромом диабетической стопы. Согласно исследованиям, у этой группы пациентов часто развиваются депрессивные состояния и тревожные расстройства. В то время как стабильное психоэмоциональное состояние способствует приверженности лечению и соблюдению правил ухода за стопами.
Лазеротерапия (инфракрасный лазер) показана при диабетических поражениях стопы в формате местной терапии и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).
Применяются также различные методы электролечения: дарсонвализация, ультратонтерапия, амплипульстерапия, динамические токи. Методики способствуют уменьшению болевого синдрома и улучшают усвоение глюкозы клетками организма. Воздействие проводится по схемам, которые подбираются индивидуально, с учетом состояния пациента.
Среди комбинированных методов доступен и поэтому очень широко применим метод электрофореза, при котором под воздействием постоянного тока в организм (местно) вводятся лекарственные вещества. При синдроме диабетической стопы с этими целями применяются: препараты никотиновой кислоты, гепарина, эуфиллина, магния, йода, лития и др. Нередко используется также фонофорез — введение лекарственных препаратов при помощи ультразвука (ксантинола никотинат).
Ограниченно доступны методы баротерапии (интервальная вакуумная терапия) и гипербарической оксигенации, которые характеризуются как мощные методики управления кровотоком нижних конечностей. Первостепенными эффектами при прохождении процедур считаются уменьшение отечности тканей, увеличение локального кровообращения, улучшение питания нервных волокон, вследствие чего восстанавливается тактильная и болевая чувствительность тканей стопы.
Стоит отметить, что комплексная терапия позволяет добиться хороших результатов лечения у пациентов с синдромом диабетической стопы. В целом можно сказать, что пациенты с сахарным диабетом, у которых удалось добиться строгого контроля над болезнью, могут вести обычный образ жизни. Для профилактики развития диабетических поражений стоп рекомендуется особенно тщательный уход за кожей ног и при малейших изменениях (мозоли, натоптыши, царапины, порезы) — обращение к врачу.
Лечение диабетических стоп, средства для ухода.
Определение способа лечения диабетических стоп зависит от течения заболевания и стадии развития синдрома. Однако при любой форме синдрома главной задачей является компенсация сахарного диабета. Основным методом профилактики и лечения диабетической полинейропатии является снижение и стабилизация уровня глюкозы в крови до нормального уровня.
Длительный высокий сахар крови приводит к прогрессированию нейропатии. Обзор литературы показал, что лечение диабетической стопы чаще заключается в применении системных препаратов и хирургических методов лечения. А местные медикаментозные средства (антисептические, ранозаживляющие) в виде мягких лекарственных форм (кремов, гелей, мазей) включаются в терапию при наличии раневого процесса.
Ишемическая форма
При ишемической форме синдрома диабетических стоп, как правило лечение начинается с нормализации кровотока в конечностях, используя медикаментозные и хирургические методы. Доктор к приему назначает препараты, улучшающие кровообращение и снимающие отеки («Трентал», препараты конского каштана, «Детралекс», аспирин, никотиновую кислоту). А также антибактериальные средства (ципрофлоксацин, офлоксацин, авелокс, бисептол, клиндамицин, амоксиклав, аугментин, метронидазол и т. д.).
Хирургические методы лечения
Из хирургических методов используют через кожную транслюминальную ангиопластику (операция, при которой происходит восстановление кровотока в сосудах через прокол в артерии), тромбартериэктомию или дистальное шунтирование вен. При повреждении мягких тканей конечности проводится обработка язв местными антисептиками (растворы хлоргексидина, мирамистина) или физиологическим раствором.
При лечении нейропатической формы сахарного диабета, важно уделить внимание полной разгрузке стопы (иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств), тщательному местному лечению с удалением участков гиперкератоза и поэтапной некрэктомией (при наличии некротических участков).
При лечении диабетической нефропатии (ДН) необходимо восстановление нормальной иннервации. Один из современных способов лечения ДН – применение препаратов имеющих антиоксидантное действие, снижая уровень нейротоксических продуктов (свободных радикалов). В качестве антиоксидантов широко применяются препараты α-липоевой кислоты, мексидол, витамины А, Е, С, витамины группы В.
Лечение смешанных форм
При смешанных формах синдрома также назначают толперизон – миорелаксант центрального действия, который усиливает периферическое кровообращение. Препараты витаминов группы В, антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы альдоредуктазы, g-линолевую кислоту. Лечение нарушений свертывания и сосудорасширяющее действие (ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты) проводят с помощью ацетилсалициловой кислоты, пентоксифиллина, дипиридамола, клопидогреля, тиклопидина, гепарина, спазмолитиков (папаверин, дротаверин и т. д.).
Дополнительно предупреждая развитие СДС больные сахарным диабетом должны проходить регулярные обследования и подологическую обработку стопы в специализированных региональных центрах диабетической стопы. Кроме данных профилактических мероприятий, сегодня нет методических рекомендаций относительно лечебно профилактического ухода на 0-й стадии синдрома диабетических стоп по классификации Вагнера.
Средства для ухода за стопами
На парафармацевтическом рынке доступно несколько средств зарубежного производства, которые рекомендованы для ухода за стопой при сахарном диабете, в основном немецкие. Они представлены марками Gehwol, Suda, Laufwunder (Германия), DiaDerm (РФ). Gehwol выпускает крем для загрубевшей кожи Hornhaut creme, мазь от трещин Shrunden-salbe, крем-гидро баланс Lipidro-creme, «Голубой бальзам» (Fusskraft blau), восстанавливающий бальзам Fusskraft bein-vital и «Зеленый бальзам» (Fusskraft grun). Среди продукции марки Suda для ухода за диабетической стопой рекомендуются средства линии D: защитный бальзам Protection-Balsam и бальзам для интенсивного ухода за ногами Fuβbalsam. Также можно найти бальзам для ухода за диабетической стопой от Laufwunder (Германия) и серию DiaDerm (РФ), включающую несколько средств. А именно крем для ног «DiaDerm смягчающий», крем для ног «DiaDerm интенсив» и крем для ног «DiaDerm защитный»
Эти средства рекомендованы для ежедневного ухода за чувствительной кожей ног больных сахарным диабетом и для решения определенных проблем, присущих диабетической стопе (сухость кожи, гиперкератозы т. д.). Отмечено, что они оказывают смягчающее действие, удаляют огрубевшую кожу, тем самым решают проблему жесткости и сухости, предупреждая образование трещин. Данные средства также восстанавливают и поддерживают естественный гидролипидный баланс, усиливая этим защитные функции кожи. Эти эффекты достигаются прежде всего за счет липофильных и липофильно-гидрофильных основ (крем, бальзам, мазь).
Препараты для лечения диабетических стоп и их состав
В качестве основы для масляной фазы в составе этих препаратов чаще всего используют растительные масла и воски. Из растительных масел встречаются масла авокадо, ши, жожоба, кокосовое, оливковое, которые проявляют выраженное смягчающее и защитное действие, а также касторовое, соевое, подсолнечное масло и их комбинации. Как структурный компонент вводят пчелиный воск: он проявляет противовоспалительное и защитное действие. Ланолин вводят благодаря его смягчающим свойствам и способности к заживлению трещин. Дополнительно ланолин обладает способностью эмульгировать, поэтому его введение позволяет снизить количество других эмульгаторов. Иногда используют минеральное масло, церезин.
Терапевтическое действие исследованных средств зависит, кроме основы, и от ряда активных компонентов, включенных в состав. За счет аллантоина, пантенола и лавандового масла средства проявляют ранозаживляющее действие. Ведущий терапевтический эффект в составе средств для ухода за диабетической стопой – уменьшение гиперкератозов – достигается благодаря введению значительных концентраций мочевины (до 10%). Мочевина оказывает кератолитическое, кератопластическое, противовоспалительное действие, а также бактериостатический эффект в отношении Staphylococcus aureus. Это позволяет ослабить межклеточные соединения плотных слоев кожи. Тем самым решая проблему жесткой, растрескавшейся, сухой и грубой кожи, и предупредить образование мозолей и утолщений. Также благодаря введению фарнезола, хлорфенезина, триклозана и эфирных масел (эвкалиптового, пихтового и др.) проявляется антисептическое и противогрибковое действие, что важно для профилактики заражения микротравм и развития грибковых инфекций.
Улучшение микроциркуляции
Для улучшения микроциркуляции, ускорения обменных процессов в состав таких препаратов иногда включают камфору. Однако в небольшой концентрации, чтобы избежать раздражения уязвимой кожи больных диабетом. Также камфора проявляет некоторое обезболивающее и антисептическое действие. Кроме этих компонентов в состав существующих сегодня на пара-фармацевтическом рынке средств для диабетических стоп могут вводиться экстракт гамамелиса (вяжущее действие), гидролизованный шелк (увлажняющее и смягчающее действие за счет создания на поверхности тонкой пленки, удерживающей влагу), масло или экстракт облепихи (репаративное действие). Следует отметить, что действие описанных средств не направлено на сокращение развития и уменьшение проявления нейропатии.
Ситуация на рынке препаратов
На сегодня существуют подходы к системной терапии ДН, включающие применение препаратов антиоксидантного действия, однако местные формы таких препаратов, показанные при синдроме диабетических стоп, практически отсутствуют. На российском рынке существуют косметические средства серии «Диаультрадерм» («Дельта Фарм», РФ) на основе супероксиддисмутазы, которая проявляет антиоксидантное действие, для ухода за кожей ног больных сахарным диабетом.
Таким образом, главным фактором при лечении синдрома является компенсация уровня глюкозы в крови. Только на фоне компенсации диабета можно достичь высокого терапевтического эффекта выбранной терапии. На начальном этапе антиоксидантная терапия может рассматриваться как один из обязательных компонентов комплексной терапии диабетической нейропатии.
Установлено, что среди ассортимента средств для профилактики и лечения синдрома диабетических стоп на начальной стадии (0-я степень по Вагнеру) на рынке Украины нет отечественных лекарственных препаратов. Это говорит о важности и целесообразности их разработки. Проведенный анализ препаратов, которые могут применяться для профилактики синдрома, показал, что в настоящее время на рынке Украины отсутствуют местные лекарственные средства для предупреждения развития язвенных форм диабетических стоп. Действие существующих лекарственных препаратов направлено только на устранение инфекционного процесса и заживление уже образованных патологических дефектов (язв).
Существующие средства для ухода за стопой диабетиков представлены, к сожалению, только парафармацевтическими средствами зарубежного производства.
Как лечить диабетическую стопу при сахарном диабете
Признаки диабетической стопы, профилактика и лечение
Андрей Аникин хирург, кандидат медицинских наук
Яна Бурнашева эндокринолог, кандидат медицинских наук
Следите за показателями сахара в крови, контролируйте диабет с помощью инсулина и сахароснижающих препаратов — не устают предупреждать пациентов врачи. В том числе и для того, чтобы избежать такого печального осложнения сахарного диабета, как синдром диабетической стопы. Почему у диабетика на ноге возникают язвы, как с ними бороться, можно ли спасти ногу, если процесс зашел слишком далеко? Рассказывают специалисты 17-й больницы г. Москвы, в которой накоплен большой опыт лечения диабетической стопы.
Симптомы диабетической стопы — и как их избежать
Рассказывает Яна Ивановна Бурнашева, эндокринолог, кандидат медицинских наук:
— Повышенный уровень холестерина и высокий уровень сахара в крови приводит к тому, что у диабетика развивается атеросклероз крупных сосудов (артерий) и поражаются нервы. В результате у пациента снижается чувствительность: нога не реагирует на температуру, не ощущает прикосновений и боли. В такой ситуации повредить стопу и голень очень легко при порезах кожи (например, при обработке ногтей) и при ударе. Рану и ушиб диабетик не заметит, поскольку не почувствует, а в дальнейшем это может привести к развитию хронических язв.
Профилактика диабетической стопы — это совокупность многих мероприятий: контролирование и нормализация уровня сахара в крови, правильный уход за ногами, отказ от курения, борьба с лишним весом, коррекция артериального давления, своевременное назначение лечения при развитии диабетической полиневропатии (так называется поражение нервных окончаний и волокон).
Если пациент будет постоянно наступать на поврежденную ногу, она долго не заживет. Поэтому важно носить специальную ортопедическую обувь (в аптеках и ортопедических салонах продается особый “полубашмак” для разгрузки стопы) для снижения давления на рану. Благодаря этой обуви центр тяжести тела переносится со стопы на голень.
Нужно обязательно избавляться от грибка на ногах (а он у диабетика не редкость!) с помощью антимикотических средств. При уходе за ногтями и ступнями диабетику нельзя пользоваться острыми, режущими, колющими предметами — можно лишь подпиливать ногти, причем не очень коротко, а мозоли удалять специальной пемзой, купленной в аптеке.
Не стоит носить узкую обувь, надо покупать комфортную в носке, которая не вызовет мозолей и натертостей. Ведь эти неприятности — пусковой момент в развитии диабетической стопы. Собираясь принять ванну, обязательно проверяйте рукой температуру воды, чтобы не вызвать ожог. Опасно согревать ноги грелками и электронагревательными приборами. Если ноги мерзнут, лучше надеть теплые носки без тугих резинок.
Врачи рекомендуют диабетику ежедневно осматривать подошву ноги при помощи зеркала. Если пациент заметил покраснение, отек, гной, ему следует незамедлительно обратиться к врачу. Насторожить должны зябкость стоп, чувство покалывания, ползания мурашек, быстрое утомление ног при ходьбе, судороги икроножных мышц.
Первая помощь при ранах, порезах, ссадинах — обработка их антисептиком (растворами диоксидина или мирамистина) и наложение стерильной повязки. Ошибка — обрабатывать раны йодом и зеленкой. Эти средства могут вызвать ожог. Кроме того, они закрашивают поверхность раны, и хирург не сможет оценить степень поражения. Также не годятся никакие лекарства в виде мазей.
Для диагностики синдрома диабетической стопы используются такие методы как ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, электромиография, определение чувствительности посева на антибиотики, выявления возбудителей из раневой инфекции. Пациенту необходимо проходить ежегодный осмотр у специалистов — подиатра (специалиста по стопам) и хирурга в кабинете “Диабетической стопы”, которые есть в каждом округе Москвы при городских поликлиниках.
Хирургическое лечение диабетической стопы
Рассказывает Андрей Игоревич Аникин, кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии 17-й больницы г. Москвы:
— Обращаться к хирургу в поликлинике стоит незамедлительно при появлении трофических язв. Так врачи называют длительно незаживающие дефекты тканей (чаще всего на подошвенной поверхности), образующиеся при нарушении кровоснабжения. К хирургу диабетику стоит поторопиться, если пальцы на ноге потемнели или покраснели, появился отек стопы, повысилась температура тела. Все эти симптомы указывают на то, что начался гнойно-некротический процесс.
Чем различаются раны у обычного человека и диабетика? У последнего заживление ткани проходит тяжелее, раны хуже очищаются и требуют более длительного лечения, восстановительные возможности организма снижены. Любая трофическая язва — это входные ворота для инфекции и может привести к развитию флегмоны стопы, к остеомиелиту (воспалению кости), порой даже к гангрене. И тогда вопрос встает об ампутации стопы.
Есть две формы диабетической стопы. Нейропатическая — когда кровоток в стопе нормальный, и в такой ситуации спасти ее проще. Тогда проводится хирургическая обработка ран. Если есть остеомиелит пальца — воспаление кости, — делается операция, резекция суставов.
А вот при нейроишемической форме, когда страдает кровоток за счет диабетической ангиопатии (поражения кровеносных сосудов нижних конечностей), как правило, развивается гангрена стопы. Приходится прибегать к помощи сосудистых хирургов, они помогают восстановить кровоток — делают пластику и стентирование артерий нижних конечностей. Без восстановления кровотока спасти стопу нельзя.
Только затем делаются щадящие локальные операции, направленные на сохранение опорной функции стопы: хирургические обработки — вскрытие и дренирование абсцессов, резекции плюснефаланговых суставов, экзартикуляции пальцев, трансметатарзальные ампутации стопы (когда убираются все пальцы, но стопа при этом остается опорной).
Врачи 17-й больницы известны тем, что не первый год проводят удачные кожно-пластические операции диабетикам. Они возможны, если восстановлен хороший кровоток в стопе, купированы воспаления в ней, а рана или язва покрыты яркой тканью. Как проводится пластика кожи? Это зависит от локализации проблемы.
Если дефект на тыльной или боковой поверхности стопы, его можно закрыть с помощью пересадки тонкого слоя кожи в 0,4 мм с боковой стороны бедра той же ноги. Это достаточный эффективный способ. А вот если рана или язва расположены на подошве ноги, их надо закрывать полнослойными кожными лоскутами. Тогда выкраиваются лоскуты с окружающих больное место тканей и перемещаются на рану или язву. Создается полноценный кожный покров.
Подошвенные язвы трудно поддаются лечению, потому что должны закрываться теми же тканями, так как кожа стопы уникальна по своей структуре. В нашем отделении мы начали применять островковые медиальные подошвенные лоскуты на сосудистой ножке для закрытия пяточных дефектов. Подобная операция выполняется не в каждой московской больнице, но у нас накоплен богатый опыт и в отделении применяются почти все методы кожно-пластических вмешательств.
Но даже ампутация ноги еще не приговор для пациента. В 17-й больнице по возможности стараются выполнять ампутацию на уровне голени с сохранением функции коленного сустава. При этом операция делается в два этапа. После стабилизации состояния формируется культя под протез. Отделение сотрудничает с ортопедическим центром, который занимается изготовление протезов для пациентов после ампутации. Специалист приезжает к пациенту в больницу, осматривает его и предварительно решает вопрос о дальнейшем протезировании. Поэтому очень скоро после выписки пациент сможет передвигаться.
Но, конечно, это самый тяжелый вариант. Поэтому так важно не запускать проблемы диабетической стопы — подчас кажущиеся безобидными раны, язвы, темные пятна на стопе должны вызывать у диабетика настороженность. Необходимо как можно раньше обратиться к врачу.
Как лечить диабетическую стопу?
Эффективность лечения зависит от слаженных действий эндокринолога, ортопеда, подолога, терапевта, хирурга сосудистого и гнойного отделения, анестезиолога.
Консервативное лечение
При медикаментозном лечении диабетической стопы основное значение приобретает компенсация сахарного диабета и заживление трофических язв.
сахароснижающие препараты, при необходимости – инсулин для нормализации уровня сахара в крови;
антибактериальные, противогрибковые, противовоспалительные препараты при присоединении бактериальной, грибковой инфекции;
обезболивающие средства – ибупрофен, диклофенак;
местно антисептические препараты в виде мазей, кремов, растворов.
Все больные, независимо от вида диабета, получают инсулин внутримышечно под контролем уровня сахара в течение суток. Для улучшения общего состояния организма проводится лечение противовоспалительными нестероидными препаратами, трициклическими антидепрессантами для уменьшения боли.
Антибиотики при диабетической стопе
Препаратами выбора служат цефалоспорины последнего поколения, фторхинолоны. Чаще всего назначают Зефтеру, Цифран СТ, Авелокс, Ципролет А, Хайнемокс, Инванз.
Используются комбинации антибиотиков – клиндамицин-нетилмицин, клиндамицин-азтреонам, клиндамицин-ципрофлоксацин. Последняя комбинация антибиотиков эффективна даже при запущенных ишемических язвах стопы.
Препараты комплексного действия
Для улучшения состояния раны назначают лекарства в капсулах Сулодексид и Ломопоран. Средства относятся к классу гепариноидов, обладают противотромбическим эффектом, применяются внутривенно и в капсулах.
При запущенных язвах, вызванных разрушением кровеносных сосудов, назначают Проставазин, Алпростадил. Препараты расширяют сосуды, уменьшают вязкость крови, слипание тромбоцитов. Хороший результат дает лечение симптомов диабетической стопы Тренталом 400, улучшающим микроциркуляцию в тканях язвы.
Специально для лечения язв при сахарном диабете предназначены препараты Вульностимулин, Деласкин, Фузикутан. Нарушение чувствительности стопы, вызванное повреждением нервов, лечат средствами, содержащими тиоктовую кислоту – Тиолепта, Тиоктацид, Берлитион.
Местное лечение
Отсутствие болевого симптома при синдроме диабетической стопы должно стать поводом для немедленного обращения к врачу за помощью. Успех лечения зависит от ежедневного тщательного выполнения всех предписаний врача подолога. Больному рекомендуют:
всегда держать язву в чистоте, избегать попадания воды;
каждый день менять повязку, используя только назначенные врачом препараты;
не ходить босиком;
снизить физическую нагрузку.
Очистка раны. Местное лечение язвы включает в себя очищение раны, промывание растворами антисептиков, наложения повязки. Лучшим способом очистки является очищение раны с помощью скальпеля. Хирургический способ очищения раны предпочтителен при бактериальном заражении язвы, выделении гноя. Для успешного применения механической очистки в ране должна оставаться здоровая ткань.
Промывание язвы. Безопасным способом очищения язвы, не оказывающим побочного токсического действия, служит промывание физраствором. Его можно заменить 0,9% раствором поваренной соли. Промывание 3% раствором перекиси водорода рекомендуется для удаления гноя, против анаэробных бактерий. При частом промывании раны перекисью раствор следует разбавлять в 2 раза и дополнять промывание орошением раны физраствором. Эффективным средством для промывания язвы считается мирамистин. Применение этого средства не вызывает замедления заживления, углубления раны, в отличие от раствора перекиси водорода, перманганата калия, бриллиантового зеленого, раствора йода. Все перечисленные средства рекомендуется при частом использовании разбавлять в 2-3 раза, чередовать, не использовать постоянно. На ранних этапах язвы используется промывание хлоргексидином. Этот препарат не обладает побочными отрицательными действиями, но теряет антисептические свойства в присутствии гноя.
Выбор раневого покрытия. Хроническое течение заболевания вызывает необходимость закрывать рану повязкой, не вызывающей травму при смене, проницаемой для газообмена. Лучшими материалами для перевязки считаются:
полупроницаемые пленки – используются при неинфицированных диабетических язвах, не рекомендуются для длительного использования;
пенистые губки – применяются на стадии заживления при выделении незначительного количества экссудата из раны;
гидрогели – рекомендуются для лечения сухих некротических язв, хорошо очищают рану, стимулируют заживление без образования рубца;
аморфные гидрогели – используют и для лечения сухих язв, и для заживления ран с выделением экссудата;
гидроколлоидные покрытия – самый популярный вид покрытия, не требует частой смены, отличается хорошим соотношением цена/качество;
алгинаты – эффективно заживляет язвы с большим количеством выделяемого экссудата, рекомендуется рану после нанесения покрытия тщательно промывать физраствором.
Лекарственные препараты для местного лечения
Лечение хронических диабетических язв на стопе и голени антисептиками применяется в комплексе с хирургическим очищением раны, противомикробными препаратами в соответствии с фазой развития язвы. Перед нанесением повязки с лекарством рану очищают мазями Ируксол, Диоксикаин-П, содержащие ферменты коллагеназу и протеазу С соответственно.
С осторожностью назначают лекарственные средства при инфицировании раны из-за возможного токсического действия не только на бактерии, но и на здоровые ткани самой язвы. При гнойных язвах, сопровождающихся выраженным отеком, назначают мази, содержащие полиэтиленоксид, йод.
Фиксирующие повязки
Успех лечения зависит от соблюдения щадящего режима для стопы, снижения физической нагрузки. Лучшим разгрузкой для стопы является постельный режим. Если соблюдать его невозможно, то прибегают к специальной ортопедической обуви, стелькам, изготовленных по индивидуальному заказу, пользуются костылями при ходьбе.
Эффективным способом уменьшения физической нагрузки на стопу служит фиксирующая повязка на голень из полимерных материалов. Повязка позволяет работать, не оказывая раздражающего действия на раневую поверхность язвы.
Хирургическое лечение
Хирургический способ лечения эффективно используется при ишемической форме диабетической стопы, с трудом поддающейся лечению другими средствами. Прогноз заживления язвы значительно улучшается при хирургической реконструкции артерий методом шунтирования или эндоваскулярным вмешательством.
Хирургическая операция направлена на восстановление кровотока в подколенной артерии и артериях голени. Вмешательство проводится под местной анестезией. В ходе операции через наружный разрез в бедренную артерию вводят катетер. Затем в артерии голени через катетер вводят баллоны, расширяющие просвет сосудов, улучшающие кровоток.
Прогноз диабетической стопы
До 70% от всех случаев трофических язв приходится на долю нейропатической формы диабетической стопы, вызванной поражением нервов. Эффективность лечения нейропатической язвы достигает 90%.
Хуже прогноз ишемической и смешанной форм диабетической стопы. При тяжелом поражении кровеносных сосудов консервативное лечение помогает обойтись без ампутации стопы лишь в 30% случаев язвенных поражений.
Лечение диабетических язв осложняется риском занесения инфекции в рану, механического повреждения, способного усилить процессы распада тканей, привести к гангрене с последующей ампутацией конечности.