Диабетическая невропатия нижних конечностей лечение

Диабетическая невропатия нижних конечностей лечение

Использование препаратов для лечения диабетической нейропатии нижних конечностей

Диабетическая нейропатия (ДН) является одним из самых опасных осложнений, возникающих у человека с сахарным диабетом (СД). Недуг негативно сказывается нервной системе, обладает разнообразными симптомами, медленно развивается и может стать причиной не только инвалидности, но и смерти диабетика.

В большинстве случаев ДН начинает развиваться через 15-20 лет после возникновения СД. Но если больной не будет контролировать уровень сахара и давление в артериях, и их показатели будут постоянно завышены, нейропатия начнется раньше.

ДН диагностируют в более 48% диабетиков, но чаще всего это происходит на поздних этапах ее развития. В нашей статье описано, что такое диабетическая нейропатия нижних конечностей, лечение, препараты и профилактика заболевания.

Механизм развития патологии

Все органы, сосуды и железы функционируют «под присмотром» вегетативной НС. Сенсорная и моторная информация доставляется к центральной НС усилиями соматической НС. Когда в организме начинается подыматься сахар, вышеперечисленные системы сбиваются. Это отражается нарушенной почечной, печеночной и сердечной функциональностью, а также проблемами с дыханием.

Негативное влияние СД на НС проявляется:

  • накоплением глюкозы в межклеточном пространстве, что приводит к отечности нервных тканей;
  • снижением продуцирования мионозита и фосфоинозита (последний отвечает за проведение импульсов, но из-за недостаточного количества больше не может контролировать этот процесс. В итоге, в организме понижается энергетический обмен);
  • интенсивным продуцированием радикалов, обладающих токсическим действием;
  • увеличением числа аутоиммунных комплексов, которые купируют воспроизводство нервных волокон (НВ) и разрушают НС.

Вышеописанные механизмы активизируются в то время, когда глюкоза долгое время пребывает в высокой концентрации. Серьезные поражения соматической системы провоцируют развитие сильных болей. Если была нарушена вегетативная система, это может стать причиной смерти человека.

Почему возникает болезнь

Специалисты утверждают, что ДН развивается из-за:

  • устойчивого завышенного сахара;

  • длительного протекания СД;
  • преклонного возраста;
  • плохих привычек (злоупотребления никотином и алкогольными напитками).

Спирт и сигареты провоцируют метаболические сбои, которые в несколько раз увеличивают риск поражения НС.

Разновидность

Международная классификация дала 3 кода полинейропатии, вызванной СД. Согласно МКБ, существует болезнь:

  • возникшая из-за СД первого типа;
  • возникшая на фоне СД второго типа;
  • диабетическая дистальная полинейропатия.

В случае последнего недуга НВ не повреждаются, а сразу гибнут. В итоге, стопа (иногда рука) диабетика теряет чувствительность и на ней образуются язвы в большом количестве. Патологический процесс может зацепить тонкие и толстые НВ.

ДН развивается постепенно, поэтому каждая фаза ее прогрессирования сопровождается следующими негативными явлениями:

  1. Пониженной чувствительностью пальцев на ногах, после – на руках.
  2. Нарушением тонких НВ (НК начинают болеть и холодеть) и толстых НВ (в НК частично или полностью пропадает тактильное ощущение).
  3. Нарушением в функциональности ног, выраженными атрофией мышечной ткани и слабостью НК, пересыханием и покраснением кожного покрова, изменением костей, появлением пигментации в районе стопы и голени, ухудшенным потоотделением.
  4. Развитием остеоартропатиии с симптоматикой плоскостопия, увеличением стопы, деформацией сустава голеностопа.

Обратите внимание! Поскольку в диабетика снижена чувствительность НК, возникшие язвочки не доставляют ему сильного дискомфорта. Но если их не лечить, они могут стать причиной ампутации ноги.

По симптоматическим проявлениям и месту локации ДН бывает:

  • генерализованной симметричной;
  • вегетативной (автономной) ДН;
  • фокальной.

Во время генерализованной нейропатии (ГН) поражаются двигательные и чувствительные НВ из-за гипергликемической нейропатии. В остальных двух случаях – по другим причинам.

Для ГН характерны следующие формы проявления:

  • сенсорная (человек не чувствует перепадов температуры, поэтому может обжечься или обморозиться);
  • моторная (поражаются двигательные нервы);
  • сенсомоторная (соединяет вышеперечисленную симптоматику).

Автономная нейропатия (АН) считается самой распространенной. Она может проявляться тремя типами:

  • кардиальным (предполагает сбои в функционировании ССС: бессимптомные инфаркты, аритмия, нарушенная терморегуляция);

  • гастроинтестинальным (предполагает нарушения функциональности ЖКТ: диарею, неправильную перистальтику, запор, рвотные позывы, желудочные спазмы);
  • урогенитальным (так обозначаются расстройства мочеполовых органов: проблемное мочеиспускание, недержание мочи, частое возникновения цистита и пиелонефрита);
  • респираторным (сюда относят апноэ и легочную гипервентиляцию).

Фокальная нейропатия бывает следующих типов:

  • туннельного (в областях анатомических сужений сдавливаются нервы);
  • краниального (глазные мышцы парализуются, недуг свойственен для диабетиков преклонного возраста);
  • хронического воспалительного демиелинизирующего (быстрое прогрессирование недуга);
  • амиотрофическим (мышцы тазобедренного сустава, ягодиц и бедер начинают болеть и атрофироваться);
  • радикулонейропатического (боль опоясывает живот и грудь).

Как правильно лечить диабетическую нейропатию нижних конечностей, зависит от ее типа.

Этапы течения ДН

Патология развивается постепенно. Как она выражается на каждом этапе:

  • на нулевом (субклиническом) признаки патологии отсутствуют;
  • на клиническом уже выражается боль и нарушенная чувствительность;
  • на хроническом болевые ощущения более интенсивные, особенно усиливаются ночью, теряются некоторые рефлексы;
  • на амиотрофическом в мышцах развивается слабость, увеличивается количество отсутствующих рефлексов, теряется чувствительность, расстраивается терморегуляция, возникают острые ночные боли;
  • на безболезненном полностью теряются рефлексы, чувствительность, увеличивается вероятность нетравматической ампутации и нейроостеоартопатии.

Главное условие правильно подобранной терапии – своевременная диагностика.

Диагностика болезни

Диагностирование пациента должно выявить отклонение в функционировании НВ, а также установить клинические и субклинические симптомы.

Диагностика предполагает проверку:

  • чувствительности ступни;
  • чувствительности к температурам;
  • ахиллова рефлекса;
  • реакций мышц на иглоукалывание.

Чтобы проверить вегетативную и соматическую НС, врач использует специальную медицинскую аппаратуру. Сегодня в медицине это делается с помощью перспективного компьютерного сенсорного тестирования чувствительного порога и функциональности НВ.

Для полноты анализа системой учитываются показатели:

  • массы тела;
  • возраста;
  • полового различия;
  • длительности протекания СД.

Симптоматика ДН

То, как будет себя выражать болезнь, основано на ее форме и стадии. Общая картинка недуга бывает пассивной и активной.

Если у пациента начались активные симптомы ДН, то он будет страдать от:

  • покалывания;
  • зуда;
  • высокой чувствительности;
  • острой боли;
  • сильного дискомфорта даже от минимального контакта.

Список пассивных признаков представлен:

  • недержанием мочи;
  • плохим зрением;
  • расстройством стула;
  • дряблыми мышцами и кожей;
  • судорожными поражениями;
  • проблемами с потенцией;
  • аноргазмией;
  • онемением или одеревенением рук и ног;
  • нарушенной речью и глотательным рефлексом;
  • неустойчивой походкой.

Проведение своевременного и правильного обследования позволит подобрать соответствующую терапию ДН.

Лечебные методы

Поскольку ДН возникает из-за СД, избавляться от нее нужно с помощью комплексной терапии, помогающей снизить глюкозную концентрацию и лечить нейропатию.

При сахарном диабете и ДН прописывают следующие препараты:

  • антиоксиданты. Их главная задача – восстановить НВ и замедлить их поражение свободными радикалами и продуктами окисления;
  • медикаменты с обезболивающим эффектом;
  • антибиотики, способствующие заживлению язв и предотвращающих гангрену;
  • «Актовегин», улучшающий кровообращение в НВ;
  • лекарства с магнием, купирующие судорожные поражения НК;
  • антидепрессанты, убирающие невроз, вегетативное расстройство и депрессию (назначаются при необходимости);
  • миорелаксанты, убирающие спазмы;
  • витамины E и B, борющиеся с неврологическими проявлениями, улучшающие проводимость НВ и метаболические процессы;
  • «Невибол» или «Метопролол» для устранения тахикардии.

Чтобы устранить раздражительность кожи, пациенту прописывают мази и гели. Кроме медикаментозной терапии прибегают к:

  • расслабляющему массажу;
  • магнитотерапии;
  • электростимуляции;
  • лечебной физкультуре;
  • иглоукалыванию;
  • гипербарической оксигенации.

Лечение народными методами

Использование средств нетрадиционной медицины поможет улучшить терапевтический эффект от препаратов, уменьшить боевые ощущения в НК и ограниченность ее движений.

Рецепт 1

Целые цветные почки гвоздики (10-15 грамм) запарить 550 мл кипятка и настаивать 2,5 часов. Настой нужно принимать ежедневно по 60 мл три раза в течение 15 дней. После сделать паузу на 10 дней. Соблюдать такую методику нужно 6 месяцев.

Рецепт 2

Столовую ложку измельченного одуванчика запарить 350 миллилитрами кипятка, добавить 10 грамм корней растения. Проварить 15 минут на слабом огне, после настаивать час. Пить в течение трех месяцев трижды по 35 миллилитров ежедневно.

Рецепт 3

Цветки календулы запарить (25 грамм) залить 0,4 литра кипятка, оставить настаиваться 2,5 часа. Принимать по 120 миллилитров ежедневно. Длительность курса лечения определяет врач.

Рецепт 4

Больному нужно подготовить:

Смешав по 5 грамм каждого ингредиента, их нужно запарить литром кипятка и дать настояться 10 часов. Готовый целебный напиток принимать на протяжении дня. Курс лечения – месяц.

Перед тем, как использовать вышеперечисленные рецепты в домашних условиях, пациенту нужно проконсультироваться с врачом. Несмотря на положительные качества используемых растений, некоторым людям они могут сильно навредить.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить развитие ДН, диабетикам нужно строить свою жизнь по определенному руководству. Оно состоит из:

  • поддержания приемлемой глюкозной концентрации. Для этого нужно соблюдать специальное питание, заниматься адекватными физическими нагрузками, принимать инсулин и сахароснижающие таблетки;
  • ежедневного осмотра стоп НК на предмет наличия ранок и трещинок;
  • оберегания стоп от повреждения;
  • полного отказа от никотиновой и алкогольной продукции;
  • систематического использования натуральной косметики для смягчения кожного покрова;
  • регулярного осмотра у специалиста;
  • контроля массы тела.

Важно! Диабетикам нельзя ходить босиком и носить неудобную обувь.

Представители диабетологии считают, что одна из существенных причин возникновения ДН – дефицит необходимых веществ в ежедневном рационе диабетика. Подобное состояние негативно влияет на внутренние органы и снижает активность препаратов, обязанных регулировать сахар. Чтобы этого не случилось, больному нужно ежедневно кушать разрешенные фрукты и овощи в допустимых количествах.

ДН самостоятельно не пройдет. Этот недуг требует серьезной диагностики и комплексного лечения, поэтому при ее малейших признаках больному следует обратиться за квалифицированной помощью.

Диабетическая нейропатия нижних конечностей

Поражение нервной системы (нейропатия, невропатия) – одно из поздних осложнений сахарного диабета, возникшее на фоне кислородного голодания тканей. Недостаточность трофики появляется в результате патологических изменений в сосудах мелкого и крупного калибра.

Диабетическая нейропатия нижних конечностей – наиболее частое проявление нарушений периферического отдела иннервации. Симптомы осложнения и течение болезни зависят от «стажа» сахарного диабета и частоты резких скачков глюкозы в крови.

Механизм развития

Состояние гипергликемии, которое характерно для всех больных, страдающих «сладкой болезнью», приводит к патологическим изменениям в системе кровоснабжения. Внутренний слой артерий подвергается отложениям липидов, триглицеридов с дальнейшим присоединением соединительнотканных элементов, образуя атеросклеротические бляшки. Такие бляшки сужают сосудистый просвет, нарушая процесс питания клеток и тканей организма кровью.

Нейроны (нервные клетки, по которым передаются импульсы из головного мозга) также начинают страдать от недостаточности питания. Это вызывает изменения в их анатомо-физиологических особенностях и нормальной работе.

Симптомы заболевания

Полинейропатия характеризуется поражением мелких и крупных чувствительных и двигательных нервов. Симптомы и основные проявления зависят от того, какой тип нервных волокон нижних конечностей подвергся поражению:

  • Чувствительные нарушения – развитие патологического восприятия действия холода, вибрации, изменений температурных условий, расстройство ощущений в виде их искажения, болевые ощущения вплоть до того, что они возникают на те агенты, которые в норме болезненности не вызывают.
  • Двигательные патологии – появление судорожных приступов мышечного аппарата, атрофия, отсутствие нормальных и появление патологических рефлексов, нарушение координации.
  • Сенсомоторные изменения (сочетанное поражение чувствительных и двигательных нервов) – ощущение онемения, болевой синдром, снижение тактильной чувствительности, мышечная слабость, нарушение походки, патология восприятия.
Читать еще:  Тесто для диабетиков 2 типа

Особенности боли

Боль, возникающая при поражении нервных волокон, имеет различный характер:

Так как в первую очередь поражаются капилляры ступней и голеней ног, начальные этапы невропатии сопровождаются болезненными ощущениями этих же областей. Позже патологические ощущения «ползут» вверх вместе с сопутствующими изменениями в сосудистых стенках артерий крупного калибра.

Дополнительные проявления

Пациенты также жалуются на следующие клинические признаки:

  • похолодание ног;
  • усиление отечности;
  • повышенная потливость ступней или, наоборот, чрезмерная сухость;
  • изменение цвета кожных покровов;
  • образование ранок, язв, мозолей;
  • утолщение пластин ногтей;
  • деформация ног.

Частым проявлением становится инфицирование образованных язв и ранок. Из-за нарушения чувствительности больной может и не догадываться об их наличии. Происходит присоединение бактериальной микрофлоры с дальнейшим развитием воспаления и нагноения.

Методы диагностики

Кроме эндокринолога, пациент нуждается в консультации хирурга и невролога. Проводят визуальный осмотр нижних конечностей, оценивая наличие патологических образований, сухость кожи, состояние волосяного покрова. Проверяют наличие пульса на крупных артериях, что является свидетельством их проходимости. Измеряют артериальное давление.

Лабораторный скрининг включает:

  • уровень глюкозы;
  • гликозилированный гемоглобин;
  • С-пептид;
  • количественные показатели инсулина;
  • биохимию крови.

Неврологическое обследование

Специалист определяет наличие физиологических и патологических рефлексов, проверяет тактильную чувствительность монофиламентом и ватой. Ощущение вибрации проверяется на обеих нижних конечностях при помощи камертонов. Используя теплые и холодные предметы, устанавливают уровень чувствительности к температурным изменениям.

Далее назначается проведение инструментальных специфических методов диагностики для уточнения возможности передачи нервных импульсов и оценки состояния иннервации той или иной области ног:

  • электронейромиография;
  • вызванные потенциалы.

Принципы терапии

Лечение диабетической нейропатии начинается с пересмотра использования препаратов для коррекции уровня глюкозы в крови. При неэффективности применяемых средств производят замену или дополнение схемы другими медикаментами. Используют препараты инсулина и сахароснижающие средства (Метформин, Диабетон, Глибенкламид, Глюренорм, Амарил).

Антиоксидантные средства

Препаратами выбора при полинейропатии на фоне сахарного диабета являются производные тиоктовой кислоты. Эти средства имеют свойство накапливаться в нервных волокнах, поглощать свободные радикалы, улучшать трофику периферического отдела нервной системы.

Название препарата Особенности применения Указания
Берлитион Выпускается в таблетках, капсулах, растворах для парентерального введения. Параллельно с нормализацией уровня сахара препарат стимулирует восстановление реологических свойств крови, функций печени Не назначается несовершеннолетним пациентам, в период беременности и кормления грудью
Тиогамма В форме таблеток и раствора для инфузий. Курс лечения – до 2 месяцев с возможностью повтора через 2-3 месяца Побочными эффектами могут быть аллергические реакции, изменение вкусовых ощущений, судороги, повышение внутричерепного давления
Нейролипон Выпускается в капсулах. Участвует в регуляции уровня холестерина, предотвращая развитие атеросклеротического процесса Возможен прием при беременности в исключительных случаях
Тиолепта Выпускается в виде таблеток и раствора. Усиливает действие инсулина, не применяется одновременно с препаратами железа, магния, молочными продуктами Запрещено при беременности, лактации. Не сочетается со спиртными напитками, поскольку этанол снижает действие активного вещества

Регуляция метаболизма

Витаминные препараты – средства выбора для восстановления процесса передачи нервных импульсов и нормальной работы нервной системы. Пиридоксин препятствует накоплению в крови свободных радикалов и способствует выработке специфических веществ, улучшающих скорость передачи импульсов.

Цианокобаламин улучшает трофику нейронов, обладает незначительным обезболивающим действием, восстанавливает процессы передачи импульсов по нервным волокнам. Тиамин обладает аналогичным действием. Комбинация трех витаминов позволяет усилить эффективность действия друг друга.

Другими средствами, регулирующими процессы метаболизма в организме, являются:

Борьба с болевым синдромом

Боль – один из тех симптомов, которые требуют немедленного терапевтического решения. Именно болевой синдром приводит к появлению бессонницы, депрессивного состояния, агрессивности, раздражительности пациентов. Обычные анальгетики и противовоспалительные средства не могут купировать болевые ощущения при нейропатии на фоне сахарного диабета, но известны случаи их назначения.

Специалисты отдают предпочтение следующим группам медикаментов:

  • Антидепрессанты – Амитриптилин, Имипрамин, Пароксетин. Начинают прием с малых доз, постепенно увеличивая до необходимой.
  • Противосудорожные – Фенитоин, Карбамазепин, Примидон. Начинают с высоких доз, постепенно уменьшая количество препарата.
  • Местные анестетики в виде аппликаций – Лидокаин, Новокаин. Используют нечасто, комбинируют с другими группами.
  • Антиаритмические – Мексилетин. Используется редко.
  • Опиоиды – Фентанил, Промедол, Налбуфин. Можно сочетать с простыми анальгетиками при неэффективности монотерапии.
  • Раздражающие средства – Финалгон, Капсикам. Средства способны уменьшать болевую пульсацию при местном нанесении.

Другие методы терапии

Среди физиотерапевтических методов широкую популярность обрели акупунктура, использование магнита и лазера, электрофорез, гипербарическая оксигенация, бальнеотерапия, транскутанная электростимуляция.

Лечение народными средствами показывает эффективность только в качестве звена комбинированного лечения. Используют компрессы на основе глины или лечебное питье с ее применением. Голубую или зеленую глину, приобретенную в аптеке, в количестве 20 г заливают ½ стакана воды и делят на три приема. Выпивают за 20 минут до приема пищи.

Еще несколько действенных рецептов:

  1. Измельчить в блендере финики. Принимать полученную массу по 2 ст.л. трижды в день после еды на протяжении месяца. Можно сочетать с козьим молоком.
  2. Ежедневно ходить по горячему песку.
  3. Приготовить настой цветков календулы и принимать по ½ стакана трижды в сутки. Длительность курса неограниченная и может продолжаться до восстановления потерянных функций.

Каждый пациент сам может выбирать, какому методу лечения отдать предпочтение: народным рецептам, физиотерапии или приему медикаментов. Главное помнить, что все должно происходить под постоянным контролем квалифицированного специалиста. Ранняя диагностика и соблюдение рекомендаций позволят избежать развития более тяжелых осложнений и вернуть утраченные функции.

Диагностика и лечение диабетической нейропатии

Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся высокой концентрацией глюкозы в крови. Одним из его осложнений является нейропатия. Она характеризуется поражением преимущественно периферического отдела нервной системы. Данное осложнение возникает через 10-15 лет с начала развития сахарного диабета.

Снижение уровня сахара в крови

Нейропатия возникает тогда, когда снижения уровня сахара в крови не наблюдается. В норме у здорового человека концентрация глюкозы крови натощак составляет 3,5-6,2 ммоль/л. При диабете этот показатель превышает 6,5 ммоль/л. Снижение глюкозы в крови – важнейшая задача при лечении сахарного диабета у человека.

Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся высокой концентрацией глюкозы в крови, одним из его осложнений является нейропатия.

Альфа-липоевая кислота при сахарном диабете

При нехватке инсулина в крови или нарушении восприимчивости к нему рецепторных клеток незаменима альфа-липоевая кислота. Ее принимают как для профилактики, так и для лечения диабета 1 и 2 типов. Липоевая кислота оказывает следующее влияние на организм:

  1. Является мощным антиоксидантом. Это вещество защищает организм от свободных радикалов, которые образуются в результате обменных процессов. Высокий уровень сахара при диабете приводит к увеличению содержания в организме свободных форм кислорода, что становится причиной окислительного стресса. Он играет важную роль в развитии нейропатии.
  2. Связывает токсичные вещества.
  3. Улучшает передачу нервных импульсов.
  4. Улучшает кровоснабжение нервной ткани.
  5. Участвует в митохондриальном обмене клеток.
  6. Усиливает утилизацию глюкозы аналогично инсулину.

Липоевая кислота выпускается в форме таблеток для приема внутрь.

Ингибиторы при сахарном диабете

При лечении диабетической нейропатии эффективны ингибиторы альфа-глюкозидазы. К ним относится Глюкобай. Действующим веществом является акарбоза. Это гипогликемическое (снижающее уровень сахара в крови) средство для перорального применения, назначаемое при диабете 2 типа.

Лекарство способствует замедлению процессов всасывания углеводов и образования молекул глюкозы. Результатом является медленное поступление сахара в кровь и снижение ее концентрации. Глюкобай назначается при комплексном лечении диабета 2 типа. Прием медикамента нужно обязательно сочетать с диетой.

Нестероидные противовоспалительные препараты

При поражении периферических нервных структур широко применяются противовоспалительные средства из группы НПВС. Наиболее часто назначаются Индометацин, Нимесулид и Анальгин. Они уменьшают воспаление, отек и болевой синдром. Индометацин помогает избавиться от симптомов диабетической полинейропатии (боли, мышечной слабости). Нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики наиболее эффективны при болевой форме нейропатии.

Актовегин при полинейропатии

Если у человека выявлена диабетическая нейропатия, то в схему лечения включают препараты с нейропротекторным и антигипоксическим действием. К ним относится Актовегин. Применяется он в виде раствора для инъекций и таблеток. Препарат содержит компоненты крови телят.

Актовегин оказывает следующее воздействие на организм больных диабетом людей:

  1. Улучшает транспортацию и утилизацию клетками глюкозы. Достигается это благодаря наличию в препарате инозитол фосфо-олигосахаридов.
  2. Усиливает поглощение тканями кислорода.
  3. Уменьшает образование лактата (молочной кислоты) в тканях, подвергшихся ишемии.
  4. Улучшает состояние нервной ткани.
  5. Улучшает микроциркуляцию.

Актовегин содержит компоненты крови телят.

Виды диабетической нейропатии

Диабетическая невропатия бывает нескольких видов. Выделяют следующие формы данной патологии:

  1. Синдром автономной нейропатии. Классифицируется 5 его разновидностей: урогенитальный, гастроинтестинальный, судомоторный, респираторный (дыхательный) и кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый).
  2. Синдром генерализованной симметричной нейропатии. Он бывает сенсорным (в большей степени поражаются чувствительные нервы), моторным (в процесс вовлекаются двигательные нейроны), смешанным и гипергликемическим.
  3. Фокальный или мультифокальный синдром. Выделяют радикулонейропатию (поражение нервных корешков в области позвоночника или нервных сплетений), амиотрофию (атрофию мышц), демиелинизирующую полинейропатию, тоннельную и краниальную формы.

Выделяют следующие стадии невропатии:

  • субклиническую (симптомы выражены неярко);
  • клиническую (болевую или безболевую);
  • поздних осложнений (характеризуется развитием осложнений в виде диабетической стопы и деформации ног).

Также различают центральную и периферическую формы данной патологии.

Дистальная нейропатия

Дистальная диабетическая невропатия диагностируется практически у каждого второго больного диабетом. Эта форма характеризуется поражением нервной системы далеко от срединной плоскости тела. Для нее характерно поражение нервов, которые непосредственно связывают головной и спинной мозг с мышцами. При этой патологии нарушается работа рук и ног.

Главными симптомами этой патологии являются:

  1. Нарушение координации движений.
  2. Неустойчивость при ходьбе.
  3. Шаткость походки.
  4. Атрофия мышц (уменьшение в объеме).
  5. Мышечная слабость.
  6. Снижение подвижности суставов.
  7. Периферические отеки.
  8. Деформация конечностей в области стоп и кистей.
Читать еще:  Как вылечить диабет

Периферическая нейропатия нижних конечностей

Нейропатия на фоне диабета приводит к поражению нижних конечностей. Ее патогенез связан с действием глюкозы на нервную ткань. Сахар в высокой концентрации ухудшает проведение нервных импульсов и негативно влияет на обменные процессы. Возможными признаками этой формы нейропатии являются:

  1. Ощущение боли (при болевой форме). Чаще всего она острая и возникает в обеих ногах. Боль иррадиирует в кончики пальцев.
  2. Односторонний и двусторонний парез (ограничение движений).
  3. Непроизвольное подергивание мышц (фасцикуляции).
  4. Судороги.
  5. Мышечная слабость.
  6. Атрофия мышц.
  7. Затруднение передвижения.
  8. Покалывание в ногах.
  9. Ощущение ползания мурашек.
  10. Атаксия (потеря координации).
  11. Чувство онемения отдельных участков конечности.
  12. Потеря температурной чувствительности.
  13. Ослабление рефлексов (коленных, ахиллова) или их выпадение.
  14. Односторонняя или двусторонняя плегия (паралич).

Клиническая картина зависит от того, какие нервы поражены (чувствительные или двигательные). Симптомы медленно прогрессируют в течение нескольких месяцев.

Сенсорная нейропатия

Данная патология характеризуется симметричным нарушением чувствительности. Чаще всего поражаются чувствительные нервы в области лица, рук и ног. Признаками сенсорной нейропатии являются:

  1. Гиперэстезия. У больных людей кожа в области стоп, ладоней или лица становится гиперчувствительной к раздражителям. Наблюдаются резкая болезненность при прикосновении, покалывание и жжение. Возможно ощущение ползания мурашек.
  2. Зябкость. Причина – повышение чувствительности кожи к низкой температуре.
  3. Неправильная реакция на термические и механические раздражители. На воздействие света могут появляться шум в ушах и неприятный привкус во рту.
  4. Снижение чувствительности. При этом у человека увеличивается порог болевой чувствительности. Наиболее часто поражаются стопы и ладони (синдром перчаток и носков).

Дисметаболическая нейропатия

В эндокринологии имеется такое понятие, как дисметаболическая нейропатия. Эта патология развивается на фоне нарушения углеводного обмена, что наблюдается при сахарном диабете.

Признаками сенсорной нейропатии является зябкость, повышение чувствительности кожи к низкой температуре.

Автономная нейропатия

Эта форма нейропатии характеризуется вовлечением в процесс вегетативного звена нервной системы. Он отвечает за работу внутренних органов. Поражаться могут симпатический и парасимпатический отделы. Наблюдаются следующие симптомы:

  1. Дисфагия (затруднение глотания пищи и воды).
  2. Изжога. Кислая или горькая отрыжка.
  3. Рвота.
  4. Тошнота.
  5. Нарушение стула по типу запора или диареи. Причина жидкого стула – усиление перистальтики. Стул может быть 5-10 раз в день и чаще.
  6. Признаки дисфункции органов малого таза (снижение потенции, редкое мочеиспускание). Нарушение опорожнения и снижение тонуса мышц мочевого пузыря приводят к присоединению инфекции и развитию цистита.
  7. Симптомы дисфункции сердца и сосудов (перебои в работе сердца, снижение уровня артериального давления, тахикардия, слабость).
  8. Потливость.
  9. Покраснение лица.
  10. Сухость кожи.
  11. Нарушение зрения.

Почему развивается диабетическая нейропатия

В основе поражения нервной ткани на фоне диабета лежат: повреждающее действие продуктов окисления, микроангиопатия (поражение мелких сосудов), нарушение микроциркуляции, обмена веществ в нервной ткани и образование аутоиммунных комплексов. Факторами риска развития нейропатии являются: преклонный возраст, несоблюдение схемы лечения, курение, алкоголизм и избыточный вес.

Диабетическая нейропатия нижних конечностей

Более 300 миллионов жителей планеты подвержены такому заболеванию, как сахарный диабет (СД). При неправильном подходе к лечению или отсутствии должного внимания к своему здоровью у людей, имеющих данный недуг, может развиваться страшная и, в некоторых случаях, приводящая к смерти болезнь – диабетическая нейропатия.

Диабетическая нейропатия – это осложнение сахарного диабета, которое может развиваться в течение длительного временного периода и проявлять себя только спустя 20 лет (при условии проведения правильного лечения и отсутствия усугубления состояния здоровья). В 15 % случаев, больные СД в течение 5 лет также начинают терять чувствительность в нижних конечностях, в 70-90% – люди, страдающие СД в течение 30 лет.

В международной классификации данное заболевание имеет код по мкб 10 – E10-E14 (как сахарный диабет) и G63.2 (как диабетическая полиневропатия).

Чаще всего, недуг появляется в результате ненадлежащего способа лечения, не поддержание диеты, проведение пассивного образа жизни, отсутствие физических нагрузок, которые требуются для больного СД.

Проявляется заболевание в виде:

  • Нарушения чувствительности (онемение конечностей, парестезии).
  • Вегетативная дисфункция (гипотензия, тахикардия, диарея, дисфагия, ангидроз).
  • Мочеполовые расстройства.

Главная причина возникновения диабетической нейропатии – резкие изменения показателей уровня сахара в содержании крови. В результате этого, нарушается работа всех органов и нервной системы. Нейропатия поражает периферический отдел нервной системы, поэтому нервные волокна не питают кровеносные сосуды. Из-за этого клетки испытывают кислородное голодание и отмирают.

Повышенный уровень глюкозы в крови достаточно агрессивно влияют на мелкие сосуды, капилляры которых теряют свойства проходимости. Параллельно происходит другой процесс – глюкоза оказывает негативное влияние на белки, они не выполняет свои функции, распадаются и тем самым отравляют организм, в том числе нервные окончания.

Если своевременно начать лечение диабетической нейропатии, можно остановить процесс разрушения клеток, тем самым избавиться от появившегося заболевания.

Также причиной для развития нейропатии нижних конечностей может стать:

  • Повышенный уровень липидов.
  • Механические повреждения нервных окончаний.
  • Воспалительные процессы, касающиеся нервной системы.
  • Вредные привычки (курение, алкоголь).
  • Нарушенный обмен веществ.
  • Повышенное давление.
  • Избыточный вес.

Формы диабетической нейропатии

Существует несколько форм диабетической нейропатии, имеющие свои признаки, симптомы и последствия:

  • Сенсорная (острая). Появление вызванной боли (аллодинии, дизестезии, гиперестезии). При такой форме заболевания, у человека снижается масса тела, появляются постоянные боли.
  • Дистальная симметричная полинейропатия. Проявляется у 33% людей, больных СД. Проявляется в снижении чувствительности конечностей, появлении атаксической походки и повышении слабости в мышцах ног.
  • Хроническая (сонсомоторная). Проявляется при состоянии покоя, во время сна. В результате появляется стопа Шарко (заболевание).
  • Гипергликемическая. Ухудшение общего состояния больного, из-за снижения скорости подачи нервных импульсов.

Диабетическая нейропатия классифицируется на два больших подвида – периферическую и автономную.

Первая, проявляется онемением, жжением, болью в конечностях. Автономная имеет две своих формы: гастроинтестинальную и кардиоваскулярную. Гастроинтестинальная форма провоцирует появление в организме человека проблем, связанных с гиперсаливацией, гастропарезом, дискинезией пищевода, изжоги, дисфагии.

Кардиоваскулярная форма проявляется в виде тахикардии, синдромом денервации сердца, ишемией, инфарктом миокарда.

Симптомы

Опасность болезни заключается в том, что на протяжении длительного периода ее развития, она может не проявлять признаков, которые заставят обратить внимание на состояние здоровья. Однако имеются некоторые симптомы, которые считаются первыми симптомами развития диабетической нейропатии:

  • Появление болей в мышцах при слабых нагрузках.
  • Инконтиненция (недержание мочи) или неполноценное опорожнение кишечника.
  • Проблемы с движением глазного яблока.
  • Расстройства пищевого тракта.
  • Частые головокружения и головные боли.
  • Импотенция (у мужчин), снижение либидо (у женщин).
  • Проблемы с глотанием.
  • Появление режущей боли или жжения в нижних конечностях.
  • Покалывание в ногах.
  • Отсутствие чувствительности в конечностях.

Если вовремя не обратить внимание, на любой из признаков, есть риск того, что активность клеток резко уменьшится, из-за чего будут развиваться осложнения.

При обнаружении первых симптомов болезни, необходимо обращаться к врачу.

Доктор начинает диагностику с анамнеза, при котором важно выдать максимальное количество информации, касательно состояния здоровья за последнее время.

На основе полученных данных, врач устанавливает дальнейшие действия:

  • Зрительное изучение пораженного участка кожи.
  • Измерение артериального давления.
  • Обследование внешнего вида конечности.
  • Проведение ЭКГ и УЗИ сердца.

Для получения точных данных, невролог отправляет пациента на сдачу нескольких анализов: общего анализа состояния крови, определения количества глюкозы, биохимический анализ, анализ мочи, определение С-пептида и концентрации инсулина.

Полученные анализы необходимо предоставить неврологу, который проводит полное обследование состояния здоровья пациента с помощью неврологического набора для диагностики диабетической нейропатии:

  • Проверка рефлексов сухожилий (удары по сухожилью ниже колена и выше пятки – коленный и ахиллов рефлекс).
  • Поза Ромберга – установка оценки устойчивости тела.
  • Монофиламент – проверка чувствительности с помощью специального инструмента с леской (по типу карандаша), которым надавливают на кожу на 2 секунды, до того, как леска изогнется.
  • Камертон Рюделя-Зайффера – оценка вибрационной чувствительности. Выглядит в форме вилки, в которой имеется пластиковый наконечник на ручке. Если пациент не чувствует колебания в 128 Гц, тогда невролог диагностирует диабетическую нейропатию.
  • Проверка чувствительности разной температуры с помощью специального прибора, в форме цилиндра, с пластиковым и металлическим.
  • Использование неврологической иглы для проверки ощущения боли. Если при закрытых глазах, пациент не ощущает покалывания, которые осуществляет врач, значит, клетки нервных окончаний потерпели процесс отмирания.

После диагностики и обнаружения проблем с нервной системой, врач может назначить инструментальное обследование, которое заключается в скане кровеносных сосудов, для нахождения места закупорки. Только после такого длительного процесса можно поставить точный диагноз и назначить лечение.

Лечение

Процесс лечения должен сопровождаться регулярным посещением лечащего врача, который будет отслеживать процесс восстановления организма и, при необходимости, изменять курс реабилитации. Главные задачи, которые, в первую очередь, ставят перед собой специалисты по отношению к больному диабетической нейропатией:

  • Контроль за концентрацией сахара в крови;
  • снижение боли в конечностях;
  • восстановление нервных волокон;
  • предотвращение омертвения клеток.

Для осуществления данных задач назначаются специальные препараты (Эспа-липон, Тиолепта, Тиоктацид, Тиограмма, Берлитион).
Лекарственные средства предназначены для лечения нервных окончаний.

Тиоконовая кислота, содержащаяся в составе препарата, накапливается в клетке, поглощает свободные радикалы и повышает питание нервных волокон. Курс лечения препаратом назначается врачом, в зависимости от симптомов и степени развития болезни.

Кроме того, важная роль отдается приему витаминов группы В:

  • В1 обеспечивает здоровые нервные импульсы.
  • В6 устраняет способные радикалы.
  • В12 повышает питательность нервных клеток, способствует регенерации их оболочки.

Препараты, содержащие данную группу витаминов: Комбилипен, Нейробион, Мильгамма, Витагамма.

Важная роль при лечении отдается снижению болевых импульсов, которые сопровождают человека с СД ежедневно. Боль при диабетической нейропатии можно снизить лишь отдельными видами обезболивающих препаратов, которые не оказывают негативного влияния на другие органы человека:

  • опиоиды;
  • анестетики;
  • анальгетики;
  • антидепрессанты;
  • антиаритмические;
  • антиконвульсанты.

Так как при сахарном диабете на коже ног появляются мозоли, грибок, опрелости, сухость и другие неприятные симптомы, врачи могут назначить разнообразные мази для их устранения: мази с окисью цинка, крем ДиаДерм.

Важная роль отдается и назначению диеты для диабетиков, которая подразумевает употребление низкоуглеводных продуктов, устраняющих опасность повышения сахара в крови.

К сожалению, риск развития диабетической нейропатии есть и у детей. В таком случае, после диагностики невролог назначает противосудорожные препараты, антидепрессанты, ингибиторы для обратного захвата серотонина. Эти лечебные препараты могут понадобиться лишь, в крайнем случае.

Читать еще:  Кешью при сахарном диабете 2 типа

В Московском Научном центре неврологии работает профессор Кадыков Альберт Серафимович, познавший все тонкости данной болезни. Его методы лечения восстановили состояние здоровья многих пациентов, независимо от критичности ситуации.

Народные средства

Существует масса народных средств, с помощью которых возможно лечить и устранять симптомы нейропатии, однако, следует первоначально провести полную диагностику, определить форму и степень болезни и консультироваться с врачом, по поводу использования народных методов.

Благодаря находчивости наших предков, на сегодняшний день, при диабетической нейропатии можно использовать следующие природные материалы и средства:

  • Глина (зеленая и голубая).
  • Финики (употребляют без косточек 3 раза в день).
  • Календула (настойка с календулой способна устранить любые симптомы болезни за короткий промежуток времени).
  • Ходьба по траве и песку босыми ногами.
  • Скипидар.
  • Козье молоко (в качестве компресса на пораженный участок кожи).

Многие, кто успел опробовать на себе лечение народными средствами, не исключают вариант использования настоя различных трав:

  • Девясила (вода и измельченные корни травы, сваренные в течение 5 минут).
  • Укроп (семена замачиваются в кипятке и процеживаются через марлю или ситечко).
  • Лопух (измельченные корни и красное вино, в течение 5 минут варятся и употребляются 2 раза в день).

Многие специалисты не исключают способ лечение с помощью молока мумие. Его выпивают натощак в количестве 0,2 грамма. Чтобы улучшить вкусовое качество, можно добавить ложку меда. Принимать молоко можно в течение трех недель.

Для компресса также можно использовать и продукты, которые всегда имеются в доме: чеснок, яблочный уксус, лавровый лист, соль (поваренная), лимон.

Профилактика диабетической нейропатии

Для минимизирования риска развития диабетической нейропатии необходимо нормализировать количество сахара в крови. Для этого прибегают к разнообразным профилактическим методам:

  • Повышают уровень активности, которые помогают предотвратить застои кровообращения.
  • Питаются по разработанной диете, для нормализации уровня глюкозы.
  • Установка и соблюдение режима.
  • Отказ от вредных привычек.
  • Четкое следование всем указаниям доктора.
  • Снижение массы тела.
  • Регулярное посещение доктора, для отслеживания состояния здоровья.

Также для улучшения кровообращения можно выполнять специальные комплексные гимнастические упражнения. Для этого врачи назначают ЛФК (лечебную физическую культуру). Существует ряд упражнений, способствующих устранению патологий нижних конечностей.

Одна из проблем, возникающая при болезни – ухудшение зрения. Для профилактики заболевания необходимо проводить несколько упражнений, для устранения осложнений:

  • На расстоянии 40 см. поднести указательный палец и смотреть на него в течение нескольких секунд. Далее пальцы разводить в сторону, при этом сопровождая движение глазами.
  • Закрыть глаза и надавать на них кончиком пальцев (6 раз).
  • Опустив глаза осуществлять вращательные движения по часовой стрелке, после передышки продолжить в обратном порядке.

Выполняя полные рекомендации лечащего врача можно избежать большого количества неприятных болевых ощущений и снизить риск развития болезни. При сахарном диабете необходимо регулярно посещать врача, чтобы успеть выявить нейропатию на ранней стадии ее появления.

Лечить данный недуг возможно, в результате чего уменьшатся болевые ощущения, появится возможность улучшить состояние нервной системы и организма в целом. Самое главное – жизнь человека будет в меньшем риске получить инфаркт миокарда, ампутацию конечности или нарушение сердечного тракта.

Что нужно знать о диабетической полинейропатии?

В этой статье вы узнаете:

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей по праву занимает первое место в ряду осложнений сахарного диабета, поражая нервную систему человека. Развиваясь незаметно, она со временем приводит к серьёзным изменениям в области стоп, вплоть до гангрены и ампутации.

Однако не только ноги поражаются при сахарном диабете, ведь нервные волокна подходят и к внутренним органам. Поэтому познакомимся со строением нервной системы.

Нервная система человека состоит из центральной части и периферической.

К центральной части относятся головной и спинной мозг. Это «центры управления» всеми жизненными функциями организма. Они принимают и обрабатывают информацию, анализируют её и посылают сигналы к нужным органам. Головной мозг отвечает за познавательную деятельность (зрение, слух, обоняние, мыслительные процессы) и регулирует работу внутренних органов. Спинной мозг отвечает за движения.

К периферической нервной системе относятся все нервы и сплетения, которые соединяют мышцы и внутренние органы с головным и спинным мозгом. Периферическая нервная система делится на:

  • Соматическую, связывающую мышцы со спинным мозгом, а также органы чувств с головным мозгом.
  • Вегетативную, или автономную, регулирующую работу внутренних органов и сосудов.

При сахарном диабете поражаются периферические отделы нервной системы.

Почему развивается диабетическая полинейропатия?

При сахарном диабете повышается уровень глюкозы в крови. Избыток глюкозы в нервных клетках распадается с образованием токсичных продуктов. Эти продукты повреждают как сами нервные клетки, так и защитные оболочки нервов.

Кроме этого, при сахарном диабете повреждаются и микрососуды, питающие нервы, что приводит к кислородному голоданию и отмиранию участков нервов.

Риск развития диабетической полинейропатии есть у всех больных сахарным диабетом. Увеличивается он с длительностью заболевания и у больных, имеющих неконтролируемые скачки уровня глюкозы в крови, а также у тех, у кого этот уровень постоянно критически высокий.

Диабетическая дистальная полинейропатия

Самой частой формой диабетической полинейропатии является дистальная, или сенсомоторная, форма. При ней поражаются концевые отделы нервов, вызывая двигательные и чувствительные нарушения.

Симптомы диабетической дистальной полинейропатии нижних конечностей:

  • Жгучие боли в ногах, усиливающиеся ночью, при соприкосновении с одеждой, могут быть невыносимыми, истощающими, уменьшаются при ходьбе.
  • Покалывание, зябкость, онемение.
  • Снижение всех видов чувствительности – температурной, болевой, тактильной, вибрационной.
  • Сухость кожи, шелушение, натоптыши.
  • Повышенная потливость, отёчность стоп.
  • Судороги в икроножных мышцах.
  • Мышечная слабость, неустойчивая походка.
  • В тяжёлых случаях – появление язвенных дефектов на стопах.

Самым неблагоприятным признаком является исчезновение болей в ногах самостоятельно без лечения и нормализации уровня глюкозы в крови. Это говорит о необратимом повреждении нервов и вероятном скором появлении трофических язв.

Диагностика

При выявлении сахарного диабета 2 типа, а также через 5 лет после выявления сахарного диабета 1 типа, больной должен быть осмотрен на предмет наличия дистальной сенсомоторной полинейропатии. Врач-невролог проводит функциональные пробы для определения нарушений чувствительности:

  • Вибрационной – используется специальный камертон, который устанавливается на определённых точках стопы.
  • Температурной – врач касается стопы предметами различной температуры.
  • Болевой – проводится покалывание стоп и голеней специальной иглой, определяются места со сниженной и повышенной чувствительностью.
  • Тактильной – производится касание специальным инструментом – монофиламентом – подошвенной поверхности стопы.
  • Исследование сухожильных рефлексов неврологическим молоточком.

Монофиламент

В сложных случаях могут быть использованы специальные методы исследования: электромиография, биопсия икроножного нерва, МРТ.

Острая диабетическая сенсорная полинейропатия

Острая диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей возникает при декомпенсации сахарного диабета, когда начинает появляться ацетон в моче, либо при резком снижении уровня глюкозы в крови, что часто бывает в начале лечения диабета. Появляется острая невыносимая боль в ногах, её провоцирует то, что обычно не вызывает болевых ощущений. Такая полинейропатия проходит самостоятельно через некоторое время (до нескольких месяцев) без последствий.

Диабетическая автономная нейропатия

Диабетическая автономная нейропатия развивается вследствие поражения нервных волокон, подходящих к внутренним органам.

Таблица – Формы диабетической автономной нейропатии и их симптомы

Форма Симптомы
Кардиоваскулярная
  • Учащённый пульс в покое, отсутствие увеличения пульса в ответ на физическую нагрузку.
  • Аритмии.
  • Безболевой инфаркт миокарда.
  • Нарушение процессов расслабления сердечной мышцы.
Гастроинтестинальная
  • Снижение тонуса пищевода, желудка и кишечника.
  • Запоры или диарея.
  • Боли в животе.
  • Застой желчи в желчном пузыре.
Урогенитальная
  • Снижение тонуса мочевого пузыря, застой мочи.
  • Нарушение эрекции.
Нарушение системы дыхания
  • Остановка дыхания во сне.
  • Снижение контроля головного мозга за дыханием.
  • Снижение выработки сурфактанта – вещества, препятствующего спадению лёгких.
Нарушение работы потовых желез
  • Сухость кожи стоп и ладоней.
  • Повышенное потоотделение во время еды.
Бессимптомная гипогликемия Отсутствие чувствительности к снижению уровня глюкозы в крови до критически низких цифр.

Для диагностики диабетической автономной нейропатии, кроме опроса и осмотра, используются специальные функциональные пробы. Также выполняются инструментальные методы исследования (суточный мониторинг артериального давления, уровня глюкозы в крови, обследование желудка, УЗИ и др.).

Синдром диабетической стопы, кроме симптомов диабетической полинейропатии, характеризуется появлением трофических язв на кончиках пальцев, пятках, в метах трения обуви. На поздних стадиях он приводит к развитию гангрены и дальнейшей ампутации сегментов ноги.

Лечение: принципы, препараты, народные методы

Лечение диабетической полинейропатии, как и всех других осложнений сахарного диабета, начинается с нормализации уровня глюкозы в крови. Должен быть достигнут целевой уровень гликированного гемоглобина, отражающего компенсацию диабета. Он не должен превышать 7%. При необходимости корректируются дозы сахароснижающих препаратов или инсулина.

Обязательно необходимо снизить уровень холестерина и триглицеридов до нормы. Это улучшит состояние сосудов и обогатит нервы кислородом.

При лечении непосредственно диабетической полинейропатии используют несколько групп препаратов:

  1. Для уменьшения болей назначаются противосудорожные препараты и антидепрессанты. Они блокируют проведение болевого импульса, уменьшают высвобождение веществ, стимулирующих боль, оказывают успокаивающее действие. Чаще используются Габапентин, Ламотриджин, Дулоксетин.

Для лечения сильных болей могут быть использованы и опиоиды (Трамадол). Обычные обезболивающие препараты, типа Анальгина или Нимесулида, неэффективны.

  1. Витамины группы В улучшают состояние нервов, способствуют восстановлению их защитных оболочек, уменьшают боли. Наиболее известным препаратом этой группы является Мильгамма, включающая в себя комплекс из витаминов В1, В6 и В12.
  2. Антиоксиданты защищают нервные клетки от повреждения токсическими продуктами. Наибольшим эффектом в отношении нервной ткани обладает α-липоевая, или тиоктовая кислота, известная под названиями Тиоктацид и Тиогамма. Кроме основного антиоксидантного эффекта, эти препараты способны снижать уровень глюкозы в крови, поэтому с началом лечения может потребоваться снижение дозы противодиабетических препаратов.
  3. Сосудистые препараты (Актовегин) используются в лечении диабетической полинейропатии, хотя их эффект достоверно не доказан.

Лечение диабетической полинейропатии должно быть комплексным, с использованием нескольких групп препаратов, и длительным, курсами по 2–3 мес.

Использование народных средств также не имеет под собой никакой доказательной базы. Возможно увеличение в рационе количества продуктов, содержащих витамины группы В (хлеб из муки грубого помола, печень, мясо, рыба, злаковые), однако такая диета сама по себе диабетическую полинейропатию не вылечит.

Ссылка на основную публикацию