Диабетический кетоацидоз симптомы

Диабетический кетоацидоз симптомы

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз является декомпенсированной формой сахарного диабета, связанной с дефицитом инсулина. Заболевание сопровождается повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. ДКА возникает в результате сбоя в обмене веществ у больных диабетом и представляет собой наиболее распространенное осложнение.

Что такое кетоацидоз

«Ацидоз» переводится с латинского языка как «кислый» и означает сдвиг кислотно-щелочного баланса организма в сторону повышения кислотности. Поскольку причиной данного процесса является рост концентрации кетоновых тел, к слову «ацидоз» добавляется приставка «кето».

Какова связь между нарушением регуляции обменных процессов и сахарным диабетом? Попробуем объяснить. В норме основным источником энергии выступает глюкоза, которая попадает в организм с пищей. Недостающее количество компенсируется гликогеном, аккумулирующимся в мышцах и печени.

Поскольку запасы гликогена ограничены, и его объем рассчитан примерно на сутки, настает очередь жировых отложений. Жир расщепляется до глюкозы, и таким образом компенсирует ее дефицит. Продуктами распада жиров являются кетоны, или кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислота.

Повышение концентрации ацетона может происходить во время физической нагрузки, диет, при несбалансированном питании с преобладанием жирных продуктов и минимальным количеством углеводов. В здоровом организме такой процесс не наносит ущерба благодаря почкам, которые своевременно выводят кетоновые тела, и баланс PH не нарушается.

Диабетический кетоацидоз развивается очень быстро даже при нормальном питании и отсутствии физической активности. Причина кроется в дефиците либо полном отсутствии инсулина, ведь без него глюкоза не может проникнуть внутрь клеток. Возникает ситуация «голода среди изобилия», когда глюкозы вполне достаточно, а условий для ее использования нет.

Жир и гликоген повлиять на процесс не могут, а уровень глюкозы продолжает расти. Гипергликемия нарастает, скорость расщепления жиров увеличивается, и в результате концентрация кетоновых тел становится угрожающей. При повышении почечного порога глюкоза поступает в мочевыделительную систему и активно выводится почками.

Почки работают на пределе своих возможностей, и иногда не справляются, при этом теряется существенный объем жидкости и электролитов. Из-за существенной потери жидкости кровь сгущается, и в тканях возникает кислородное голодание. Тканевая гипоксия способствует образованию молочной кислоты (лактата) в крови, что чревато развитием молочнокислой комы –лактатацидоза.

В норме показатель PH крови равен в среднем 7.4, при его значении ниже 7 существует прямая угроза жизни человека. Диабетический кетоацидоз может привести к такому снижению всего за несколько часов, и в течение суток или немногим более наступает кетоацидотическая кома.

Причины

Спровоцировать состояние острой декомпенсации может недостаток инсулина при диабете любого типа. Сахарный диабет 1 типа обычно сопровождается абсолютной недостаточностью инсулина. При диабете 2 типа развивается относительный инсулинодефицит.

Диабетический кетоацидоз нередко является первым симптомом СД 1-го типа, если пациент еще не знает, что он болен, и не получает лечения. Именно так диагностируется первичный СД примерно у трети больных.

Кетоацидоз возникает только при сильном дефиците инсулина и резком повышении глюкозы в крови.

Спровоцировать развитие кетоацидоза может ряд факторов, а именно:

  • погрешности в приеме инсулина – неправильная дозировка, применение препаратов с истекшим сроком годности, неожиданный выход из строя инсулинового шприца или помпы;
  • врачебная ошибка – назначение таблетированных лекарств для снижения сахара в крови при явной потребности пациента в инъекциях инсулина;
  • прием лекарственных препаратов-антагонистов инсулина, повышающих сахар в крови – гормонов и диуретиков;
  • нарушение режима питания – увеличение перерывов между приемами пищи, большое количество быстрых углеводов в рационе;
  • лечение нейролептиками, уменьшающими чувствительность к инсулину;
  • алкогольная зависимость и нервные расстройства, которые препятствуют получению адекватной терапии;
  • применение альтернативных, народных средств вместо терапии инсулином;
  • сопутствующие болезни – эндокринные, сердечно-сосудистые, воспалительные и инфекционные;
  • травмы и хирургические операции. После операции на поджелудочной железе у людей, не страдавших ранее диабетом, может нарушаться процесс выработки инсулина;
  • беременность, особенно сопровождающаяся выраженным токсикозом с частой рвотой.

У 25 пациентов из 100 причина кетоацидоза при сахарном диабете идиопатическая, поскольку не удается установить связь ни с одним из факторов. Повышенная потребность в инсулине может возникать у детей школьного возраста и подростков в периоды гормональной перестройки и нервного перенапряжения.

Нередки случаи и намеренного отказа от введения инсулина, имеющие суицидальные цели. Покончить с собой таким способом чаще всего пытаются молодые люди, страдающие диабетом 1-го типа.

Классификация и симптомы

Кетоацидоз развивается в три стадии:

  • кетоацидотическая прекома, 1 стадия;
  • начало кетоацидотической комы, 2 стадия;
  • полная кетоацидотическая кома, 3 стадия.

В большинстве случаев от первой до последней стадии проходит около 2.5-3-х суток. Бывают и исключения, когда коматозное состояние наступает не более чем через сутки. Вместе с повышением уровня глюкозы в крови и другими нарушениями обмена веществ клиническая картина становится все более выраженной.

Симптомы диабетического кетоацидоза подразделяются на ранние и поздние. В первую очередь появляются признаки гипергликемии:

  • сухость во рту, ощущение постоянной жажды;
  • частое мочеиспускание;
  • потеря веса и слабость.

Далее возникают характерные симптомы повышенной выработки кетонов – изменение дыхательного ритма, называемое дыханием Куссмауля. Человек начинает дышать глубоко и шумно, при этом вдыхает воздух реже, чем обычно. Кроме этого, появляется запах ацетона изо рта, тошнота и рвотные позывы.

Все вышеперечисленные симптомы являются показанием для экстренной госпитализации. Поскольку проявления кетоацидоза имеют сходство с другими болезнями, пациента нередко привозят в хирургический или инфекционный стационар. Поэтому очень важно предварительно измерить больному сахар в крови и проверить наличие кетоновых тел в моче.

У больных кетоацидозом могут возникать осложнения – отек легких, тромбозы различной локализации, пневмония и отек мозга.

Диагностика

На основании жалоб и осмотра пациента устанавливается первичный диагноз и наличие системных болезней, усугубляющих течение кетоацидоза. В ходе осмотра наблюдаются характерные признаки: запах ацетона, боль при пальпации живота, заторможенные реакции. Артериальное давление, как правило, низкое.

Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики проводятся лабораторные тесты крови и мочи. При содержании глюкозы в крови больше 13.8 можно говорить о развитии кетоацидоза, значение этого показателя от 44 и выше свидетельствует о прекоматозном состоянии больного.

Уровень глюкозы в моче при кетоацидозе составляет 0.8 и выше. Если моча перестала выделяться, то используются специальные тест-полоски с нанесением на них сыворотки крови. Повышенное содержание мочевины в крови свидетельствует о нарушении функции почек и обезвоживании.

Читать еще:  Диабет первого типа симптомы

О развитии кетоацидоза можно судить по уровню амилазы – фермента поджелудочной железы. Ее активность будет выше 17 ед./час.

Поскольку под действием гипергликемии усиливается диурез, уровень натрия в крови падает ниже 136. На ранних стадиях диабетического кетоацидоза растет показатель калия, который может превышать 5.1. С развитием дегидратации концентрация калия постепенно падает.

Бикарбонаты крови исполняют роль своеобразного щелочного буфера, который поддерживает кислотно-щелочной баланс в норме. При сильном закислении крови кетонами количество бикарбонатов снижается, и на последних стадиях кетоацидоза может составлять менее 10.

Соотношение катионов (натрий) и анионов (хлор, гидрокарбонаты) в норме составляет около 0. При усиленном образовании кетоновых тел анионный интервал может значительно увеличиваться.

При снижении объема углекислого газа в крови для компенсации кислотности нарушается мозговое кровообращение, что может привести к головокружениям и обморокам.

При необходимости пациентам назначается электрокардиограмма для исключения инфаркта на фоне обезвоживания организма. Чтобы исключить легочную инфекцию, делают рентгенографию грудной клетки.

Дифференциальная (отличительная) диагностика проводится с другими видами кетоацидоза – алкогольным, голодным и молочнокислым (лактатацидоз). Клиническая картина может иметь схожие черты с отравлением этиловым и метаноловым спиртом, паральдегидом, салицилатами (аспирин).

Лечение

Терапия диабетического кетоацидоза проводится только в стационарных условиях. Ее основными направлениями являются следующие:

  • заместительная инсулинотерапия;
  • инфузионная терапия – регидратация (восполнение утраченной жидкости и электролитов), коррекция PH;
  • лечение и устранение сопутствующих болезней.

Во время пребывания в больнице пациенту постоянно проводится мониторинг жизненно важных показателей по следующему плану:

  • экспресс-анализы на глюкозу – ежечасно, до снижения показателя сахара до 14, после этого забор крови производится 1 раз в три часа;
  • анализы мочи – 2 раза в день, через двое суток – 1 раз;
  • плазма крови на содержание натрия и калия – 2 раза в день.

Чтобы контролировать мочеиспускательную функцию, устанавливается мочевой катетер. Когда больной придет в сознание, и восстановится нормальное мочеиспускание, катетер убирают. Каждые 2 часа или чаще измеряется артериальное давление, пульс и температура тела.

С помощью специального катетера с передатчиком контролируется также и центральное венозное давление (давление крови в правом предсердии). Таким образом оценивается состояние системы кровообращения. Электрокардиограмма проводится либо в непрерывном режиме, либо 1 раз в день.

Важно знать, что еще перед госпитализацией диабетику необходимо вводить хлористый натрий внутривенно в объеме 1 литр/час и короткий инсулин внутримышечно – 20 единиц.

Инсулинотерапия

Терапия инсулином является основным методом, который способен устранить патологические процессы, приведшие к развитию кетоацидоза. Для поднятия уровня инсулина его вводят короткими дозами 4-6 единиц ежечасно. Это помогает затормозить расщепление жиров и образование кетонов, а следовательно, и выброс глюкозы печенью. В результате повышается выработка гликогена.

Инсулин также вводится больному капельным способом в непрерывном режиме. Чтобы избежать адсорбции инсулина, в лечебный раствор добавляется сывороточный человеческий альбумин, солевой раствор хлористого натрия и 1 мл собственной крови больного.

Дозы инсулина могут быть скорректированы в зависимости от результатов измерений. При отсутствии ожидаемого эффекта в первые два или три часа доза увеличивается вдвое. Однако категорически запрещается снижать уровень сахара в крови слишком быстро: уменьшение концентрации больше 5.5 моль/л в час грозит развитием отека мозга.

Регидратация

Для восполнения запасов жидкости проводятся инфузии 0.9% физраствора с хлористым натрием. В случае повышенного уровня натрия в крови используется 0.45% раствор. При устранении дефицита жидкости постепенно восстанавливается работа почек, и сахар в крови снижается быстрее. Излишки глюкозы начинают активнее выводиться с мочой.

При введении физраствора необходимо следить за показателями ЦВД (центральное венозное давление), поскольку от них зависит объем выделяемой мочи. Поэтому даже в случае существенного обезвоживания объем вводимой жидкости не должен превышать объем выделяемой мочи больше чем на литр.

Суммарный объем введенного физиологического раствора за день не должен превышать 10% от веса пациента. При снижении верхнего показатели артериального давления (менее 80) осуществляют вливание плазмы крови. При дефиците калия его вводят только после восстановления мочевыделительной функции.

В ходе лечения уровень калия будет подниматься не сразу, что обусловлено его возвращением во внутриклеточное пространство. Кроме того, в период введения физрастворов происходят естественные потери электролитов с мочой. Однако после восстановления калия в клетках нормализуется его содержание в кровяном русле.

Коррекция кислотности

При нормальных значениях сахара крови и достаточном запасе жидкости в организме кислотно-щелочной баланс постепенно стабилизируется, и сдвигается в сторону ощелачивания. Образование кетоновых тел прекращается, а восстановившаяся выделительная система успешно справляется с их утилизацией.

Именно поэтому каких-либо дополнительных мероприятий не требуется: больной не должен пить минеральную воду или раствор пищевой соды. Лишь в отдельных случаях, когда кислотность крови снижается до 7, а уровень бикарбонатов – до 5, показано инфузионное введение бикарбоната натрия. Если применяется ощелачивание крови при более высоких показателях, то эффект терапии будет обратным:

  • повысится тканевая гипоксия и содержание ацетона в спинном мозге;
  • снизится давление;
  • усилится дефицит кальция и калия;
  • нарушится функция инсулина;
  • вырастет скорость образования кетоновых тел.

В заключение

История болезни «сахарный диабет» началась вместе с историей человечества. Люди узнали о нем еще до нашей эры, о чем свидетельствуют сохранившиеся рукописи Древнего Египта, Месопотамии, Рима и Греции. В те далекие годы лечение ограничивалось травами, поэтому больные были обречены на страдания и смерть.

Начиная с 1922 года, когда впервые был применен инсулин, удалось одержать победу над грозным заболеванием. В результате многомиллионная армия больных, нуждающихся в инсулине, смогла избежать преждевременной смерти от диабетической комы.

В наши дни диабет и его осложнения, включая кетоацидоз, поддается лечению и имеет благоприятный прогноз. Однако важно помнить, что медицинская помощь должна быть своевременной и адекватной, поскольку при ее задержке больной быстро впадает в кому.

Чтобы предотвратить развитие диабетического кетоацидоза и поддерживать качество жизни на достойном уровне, необходимо правильно использовать приборы, предназначенные для введения инсулина, и держать под постоянным контролем уровень сахара в крови. Будьте здоровы!

Диабетический кетоацидоз: причины, симптомы, лечение

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это потенциально опасное для жизни осложнение сахарного диабета. Признаки и симптомы могут включать рвоту, боль в животе, глубокое затрудненное дыхание, повышенное мочеиспускание, слабость, спутанность сознания, а иногда и потеря сознания. Дыхание человека может иметь специфический запах. Начало симптомов обычно быстрое.

Что такое диабетический кетоацидоз

  • Диабетический кетоацидоз (ДКА) является результатом обезвоживания связанного с дефицитом инсулина, высоким уровнем сахара в крови и органических кислот, называемых кетонами.
  • Диабетический кетоацидоз связан со значительными нарушениями химии тела, которые устраняются при правильной терапии.
  • Диабетический кетоацидоз обычно возникает у людей с сахарным диабетом 1-го типа, но также может развиться у любого человека с диабетом.
  • Так как сахарный диабет 1 типа обычно поражает людей в возрасте до 25 лет, диабетический кетоацидоз чаще всего встречается в этой возрастной группе, но это состояние может развиться в любом возрасте. Мужчины и женщины затрагиваются в равной степени.

Причины диабетического кетоацидоза

Диабетический кетоацидоз возникает, когда организм человека с сахарным диабетом обезвоживается. Так как в ответ на это происходит стрессовая реакция организма, гормоны начинают расщеплять мышцы, жиры и клетки печени на глюкозу (сахар) и жирные кислоты для использования в качестве топлива. К этим гормонам относятся глюкагон, гормон роста и адреналин. Эти жирные кислоты превращаются в кетоны с помощью процесса, называемого окислением. Организм съедает свои собственные мышцы, жир и клетки печени для получения энергии.

При диабетическом кетоацидозе организм переходит с нормального обмена веществ (с использованием углеводов в качестве топлива) к состоянию голодания (используя жир в качестве топлива). В результате этого возникает повышение уровня сахара в крови, поскольку инсулин недоступен для транспорта глюкозы в клетки для последующего использования. Когда уровень сахара в крови повышается, почки не могут удерживать сбрасываемый в мочу лишний сахар, что приводит к повышенному мочеиспусканию и вызывает обезвоживание. Как правило, у людей с диабетическим кетоацидозом теряется около 10% всей жидкости организма. Также при повышенном мочеиспускании характерна значительная потеря калия и других солей.

Наиболее распространенными причинами развития диабетического кетоацидоза у людей с сахарным диабетом, являются:

  • Инфекции, приводящие к диарее, рвоте и/или высокой температуре;
  • Пропуск или неправильная доза инсулина;
  • Недавно диагностированный или недиагностированный сахарный диабет.

К другим причинам развития диабетического кетоацидоза относятся:

  • сердечный приступ (инфаркт)
  • инсульт
  • травма
  • стресс
  • злоупотребление алкоголем
  • злоупотребление наркотиками
  • хирургическое вмешательство

Лишь низкий процент случаев не имеет идентифицируемой причины.

Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза

Человек с диабетическим кетоацидозом может испытывать один или несколько из следующих симптомов:

  • чрезмерная жажда
  • частое мочеиспускание
  • общая слабость
  • рвота
  • потеря аппетита
  • спутанность сознания
  • боль в животе
  • одышка
  • дыхание Куссмауля
  • больной вид
  • сухая кожа
  • сухость во рту
  • учащение пульса
  • низкое кровяное давление
  • увеличение частоты дыхания
  • характерный фруктовый запах при дыхании
  • потеря сознания (диабетическая кетоацидотическая кома)

Когда обращаться за медицинской помощью

Когда вам следует обратиться к врачу:

  • Если у вас есть какая-либо форма сахарного диабета, обратитесь к врачу если у вас очень высокий уровень сахара в крови (обычно более 19 ммоль/л) или умеренное повышение, которое не реагирует на лечение на дому.
  • Если у вас сахарный диабет и начинается рвота.
  • Если у вас сахарный диабет и сильно повысилась температура тела.
  • Если вы плохо себя чувствуете, проверьте уровень кетонов в моче домашними тест-полосками. Если уровень кетонов в моче умеренный или высокий, обратитесь к вашему врачу.

Когда вам следует вызвать скорую помощь:

Человек с сахарным диабетом должен быть доставлен в отделение неотложной помощи больницы, если он:

  • выглядит сильно больным
  • обезвожен
  • со значительной спутанностью сознания
  • очень слаб

Также срочно необходимо вызвать скорую помощь если у человека с сахарным диабетом наблюдается:

  • одышка
  • боль в груди
  • сильная боль в животе со рвотой
  • высокая температура (выше 38,3°C)

Диагностика диабетического кетоацидоза

Диагноз диабетический кетоацидоз обычно ставится после того, как врач получает историю болезни пациента, проводит физическое обследование и анализирует лабораторные анализы.

Для постановки диагноза будут сделаны анализы крови для документирования уровня сахара, калия, натрия и других электролитов в крови. Также обычно выполняются тесты на уровень кетонов и функции почек вместе с образцом пробы крови (для оценки уровня pH крови).

Другие тесты могут также быть использованы для проверки патологических состояний, которые могут вызвать диабетический кетоацидоз, на основании истории болезни и результатов физического обследования. К этим диагностическим процедурам относятся:

  • рентгенография грудной клетки
  • электрокардиограмма (ЭКГ)
  • анализ мочи
  • компьютерная томография головного мозга (в некоторых случаях)

Самопомощь в домашних условиях при диабетическом кетоацидозе

Домашний уход, как правило, направлен на предотвращение диабетического кетоацидоза и снижение умеренно повышенного и высокого уровня сахара в крови.

Если у вас сахарный диабет 1 типа, вы должны следить за своим уровнем сахара в крови, как инструктирует ваш врач. Проверяйте уровень сахара в крови чаще в следующих случаях:

  • если вы плохо себя чувствуете
  • если вы боретесь с инфекцией
  • если у вас недавно была болезнь или вы травмировались

Ваш лечащий врач может рекомендовать лечение умеренно повышенного уровня сахара в крови с помощью дополнительных инъекций короткодействующей формы инсулина. Люди с диабетом должны предварительно организовать режим дополнительных инъекций инсулина, а также более частый мониторинг уровня глюкозы в крови и уровня кетонов в моче для домашнего лечения, когда уровень сахара в крови начнет расти.

Будьте бдительны в отношении признаков инфекции и держите себя хорошо гидратированными, выпивая достаточно жидкости без сахара в течение дня.

Лечение диабетического кетоацидоза

Восполнение жидкости и введение инсулина внутривенно являются первичным и наиболее критически важным начальным лечением диабетического кетоацидоза. Эти два важных шага устраняют обезвоживание, снижают уровень кислотности крови и восстанавливают нормальный баланс сахара и электролитов. Жидкость нужно вводить с умом, избегая чрезмерной скорости ее введения и больших объемов из-за риска развития отека головного мозга. Калий, как правило, добавляют в физраствор для внутривенного введения с целью коррекции истощения этого важного электролита.

Введение инсулина не следует откладывать – его следует назначать в виде непрерывной инфузии (а не в виде болюса – большой дозы, которую дают быстро), чтобы остановить дальнейшее образование кетонов и стабилизировать функцию ткани, путем доставки калия обратно в клетки организма. Когда уровень глюкозы в крови снизился ниже 16 ммоль/л, глюкозу можно вводить совместно с продолжающимся введением инсулина, чтобы избежать развития гипогликемии (низкий уровень сахара в крови).

Читать еще:  Признаки диабета 2 типа у женщин

Люди с диагнозом диабетический кетоацидоз, как правило, принимаются в больницу для лечения в стационаре и могут быть приняты в отделение интенсивной терапии.

Некоторые люди с легким ацидозом с незначительными потерями жидкости и электролитов, которые способны самостоятельно пить жидкость и следовать медицинским инструкциям, могут безопасно лечиться в домашних условиях. Однако они все же нуждаются в последующем наблюдении врача. Лица с сахарным диабетом, испытывающие рвоту, должны быть госпитализированы в больницу или центр неотложной помощи для дальнейшего наблюдения и лечения.

В случаях умеренного обезвоживания с пограничным диабетическим кетоацидозом, вы можете лечиться и уйти домой из отделения неотложной помощи, если вы благонадежны и будете следовать всем указаниям вашего лечащего врача.

Независимо от того, лечитесь ли вы дома или наблюдаетесь в больнице, важно продолжать тщательный мониторинг уровня сахара в крови и уровня кетонов в моче. Повышенный уровень сахара в крови следует контролировать с помощью дополнительных доз инсулина и употребления большого количества не содержащих сахара жидкостей.

Долговременный уход должен включать действия, направленные на достижение хорошего контроля уровня сахара в крови. Уход включает скрининг и лечение осложнений сахарного диабета путем сдачи периодических анализов крови на гемоглобин A1C, функцию почек и холестерин, а также ежегодное обследование глаз на диабетическую ретинопатию и регулярный осмотр стоп (для выявления ран или повреждения нервов).

Как предотвратить диабетический кетоацидоз

Действия, которые человек с сахарным диабетом может предпринять для предотвращения развития диабетического кетоацидоза, включают:

  • Тщательный мониторинг и контроль сахара в крови, особенно во время инфекции, стресса, травмы или других серьезных заболеваний;
  • Дополнительные инъекции инсулина или других лекарств от диабета по указанию вашего врача;
  • Обращение к врачу в кратчайшие сроки по мере необходимости.

Прогноз и осложнения лечения

При инвазивных методах лечении большинство людей, у которых развивается диабетический кетоацидоз, могут ожидать полного выздоровления. Смертельные случаи достаточно редки (2% случаев), но могут возникать, когда состояние не лечится.

Также возможно развитие осложнения в связи с инфекцией, инсультом и сердечным приступом. К осложнениям, связанным с лечением диабетического кетоацидоза относятся:

  • низкий уровень сахара в крови
  • низкий уровень калия
  • скопление жидкости в легких (отек легких)
  • судорожные припадки
  • остановка сердца
  • отек головного мозга

Эта статья была полезна для вас? Поделитесь ей с другими!

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – декомпенсированная форма сахарного диабета, протекающая с повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. Характеризуется жаждой, усиленным мочеиспусканием, сухостью кожи, ацетоновым запахом изо рта, болями в животе. Со стороны ЦНС отмечается появление головных болей, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. Кетоацидоз диагностируется по данным биохимического исследования крови и мочи (глюкоза, электролиты, кетоновые тела, КОС). Основой лечения являются инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене.

Общие сведения

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острый срыв механизмов регуляции обмена веществ у больных сахарным диабетом, сопровождающийся гипергликемией и кетонемией. Является одним из самых часто встречаемых в эндокринологии осложнений сахарного диабета (СД). Регистрируется примерно в 5-8 случаях на 1000 пациентов с СД 1 типа в год, напрямую связан с качеством оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Смертность от кетоацидотической комы колеблется в пределах 0,5-5% и зависит от современности госпитализации пациента в стационар. В основном данное осложнение встречается у людей до 30 лет.

Причины диабетического кетоацидоза

Причиной развития острой декомпенсации выступает абсолютная (при сахарном диабете 1 типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете 2 типа) инсулиновая недостаточность. Кетоацидоз может являться одним из вариантов манифестации СД 1 типа у пациентов, не знающих о своем диагнозе и не получающих терапию. Если больной уже получает лечение по поводу СД, причинами для развития кетоацидоза могут стать:

  • Неадекватная терапия. Включает случаи неправильного подбора оптимальной дозировки инсулина, несвоевременного перевода пациента с таблетированных сахароснижающих препаратов на инъекции гормона, неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки.
  • Несоблюдение рекомендаций врача. Диабетический кетоацидоз может возникать, если пациент неправильно корректирует дозировку инсулина в зависимости от уровня гликемии. Патология развивается при использовании просроченных препаратов, утративших свои лечебные свойства, самостоятельном снижении дозировки, самовольной замене инъекций таблетками или полном отказе от сахароснижающей терапии.
  • Резкое возрастание потребности в инсулине. Обычно сопровождает такие состояния, как беременность, стресс (особенно у подростков), травмы, инфекционные и воспалительные заболевания, инфаркты и инсульты, сопутствующие патологии эндокринного происхождения (акромегалия, синдром Кушинга и др.), хирургические вмешательства. Причиной кетоацидоза может быть использование некоторых медикаментов, из-за которых возрастает уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикостероидов).

В четверти случаев достоверно установить причину не представляется возможным. Развитие осложнения не удается связать ни с одним из провоцирующих факторов.

Патогенез

Основная роль в патогенезе диабетического кетоацидоза отводится недостатку инсулина. Без него глюкоза не может утилизироваться, вследствие чего возникает ситуация, называемая «голодом среди изобилия». То есть глюкозы в организме достаточно, но ее использование невозможно. Параллельно происходит выброс в кровь таких гормонов, как адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, АКТГ, которые только усиливают глюконеогенез, еще сильнее повышая концентрацию углеводов в крови. Как только происходит превышение почечного порога, глюкоза поступает в мочу и начинает выводиться из организма, а вместе с ней выводится значительная часть жидкости и электролитов.

Из-за сгущения крови развивается тканевая гипоксия. Она провоцирует активацию гликолиза по анаэробному пути, из-за чего возрастает содержание лактата в крови. Из-за невозможности его утилизации формируется лактатацидоз. Контринсулярные гормоны запускают процесс липолиза. В печень поступает большое количество жирных кислот, выступающих в качестве альтернативного энергетического источника. Из них образуются кетоновые тела. При диссоциации кетоновых тел развивается ацидоз метаболического типа.

Классификация

По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени. Критериями оценки служат лабораторные показатели и наличие или отсутствие сознания у пациента.

  • Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови +. Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
  • Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат – 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови ++. Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
  • Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови +++. Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.

Симптомы диабетического кетоацидоза

Для ДКА не характерно внезапное развитие. Симптомы патологии обычно формируются в течение нескольких суток, в исключительных случаях возможно их развитие в период до 24 часов. Кетоацидоз при диабете проходит стадии прекомы, начинающейся кетоацидотической комы и полной кетоацидотической комы.

Первыми жалобами пациента, свидетельствующими о состоянии прекомы, являются неутолимая жажда, частое мочеиспускание. Больного беспокоит сухость кожных покровов, их шелушение, неприятное чувство стянутости кожи. При пересыхании слизистых оболочек появляются жалобы на жжение и зуд в носу. Если кетоацидоз формируется в течение длительного времени, возможна сильная потеря веса. Слабость, усталость, потеря работоспособности и аппетита являются характерными жалобами для пациентов, находящихся в состоянии прекомы.

Начинающаяся кетоацидотическая кома сопровождается тошнотой и приступами рвоты, которые не приносят облегчения. Возможно появление болей в животе (псевдоперитонит). Головная боль, раздражительность, сонливость, заторможенность свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс ЦНС. Осмотр пациента позволяет установить наличие ацетонового запаха из ротовой полости и специфического дыхательного ритма (дыхание Куссмауля). Отмечаются тахикардия и артериальная гипотензия. Полной кетоацидотической коме сопутствуют утрата сознания, снижение или полное отсутствие рефлексов, выраженная дегидратация.

Осложнения

Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови. В редких случаях развивается отек мозга (в основном встречается у детей, часто оканчивается летально). Из-за снижения объема циркулирующей крови формируются шоковые реакции (их развитию способствует ацидоз, сопровождающий инфаркт миокарда). При длительном нахождении в коме нельзя исключать присоединение вторичной инфекции, чаще всего в виде пневмонии.

Диагностика

Диагностика кетоацидоза при СД может представлять сложности. Пациенты с симптомами перитонита, тошнотой и рвотой часто попадают не в эндокринологические, а в хирургические отделения. Чтобы избежать непрофильной госпитализации пациента, проводятся следующие диагностические мероприятия:

  • Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
  • Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.

ЭКГ важна для исключения инфаркта миокарда, к которому могут приводить электролитные нарушения. Рентгенография грудной клетки необходима для исключения вторичного инфекционного поражения дыхательных путей. Дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической комы проводят с молочнокислой комой, гипогликемической комой, уремией. Дифдиагностика с гиперосмолярной комой редко имеет клиническое значение, так как принципы лечения пациентов сходны. Если быстрое установление причины потери сознания у больных с сахарным диабетом невозможно, рекомендуется введение глюкозы, чтобы купировать гипогликемию, которая встречается гораздо чаще. Быстрое улучшение или ухудшение состояния человека на фоне введения глюкозы позволяет установить причину потери сознания.

Лечение диабетического кетоацидоза

Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы – в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован постельный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:

  • Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
  • Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
  • Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
  • Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.

Сегодня ведутся разработки, направленные на снижение вероятности развития ДКА у больных сахарным диабетом (разрабатываются препараты инсулина в таблетированных формах, совершенствуются способы доставки лекарства в организм, ведется поиск методов, которые позволили бы восстановить собственную продукцию гормона).

Прогноз и профилактика

При своевременной и эффективной терапии в условиях стационара кетоацидоз удается купировать, прогноз благоприятный. При задержке оказания медицинской помощи патология быстро переходит в кому. Летальность составляет 5%, а у пациентов в возрасте старше 60 лет – до 20%.

Основа профилактики кетоацидоза – это обучение пациентов, страдающих от сахарного диабета. Больные должны быть ознакомлены с симптоматикой осложнения, информированы о необходимости правильного использования инсулина и приборов для его введения, обучены основам контроля над уровнем глюкозы в крови. Человек должен быть максимально осведомлен о своем заболевании. Рекомендуется ведение здорового образа жизни и соблюдение диеты, подобранной эндокринологом. Если развивается симптоматика, присущая диабетическому кетоацидозу, необходимо обратиться к врачам, чтобы избежать негативных последствий.

Диабетический кетоацидоз при сахарном диабете 1 и 2 типа

Диабетический кетоацидоз является декомпенсированной формой сахарного диабета, связанной с дефицитом инсулина. Заболевание сопровождается повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. ДКА возникает в результате сбоя в обмене веществ у больных диабетом и представляет собой наиболее распространенное осложнение.

Читать еще:  Гестационного диабета у беременных симптомы

Что такое кетоацидоз

«Ацидоз» переводится с латинского языка как «кислый» и означает сдвиг кислотно-щелочного баланса организма в сторону повышения кислотности. Поскольку причиной данного процесса является рост концентрации кетоновых тел, к слову «ацидоз» добавляется приставка «кето».

Какова связь между нарушением регуляции обменных процессов и сахарным диабетом? Попробуем объяснить. В норме основным источником энергии выступает глюкоза, которая попадает в организм с пищей. Недостающее количество компенсируется гликогеном, аккумулирующимся в мышцах и печени.

Поскольку запасы гликогена ограничены, и его объем рассчитан примерно на сутки, настает очередь жировых отложений. Жир расщепляется до глюкозы, и таким образом компенсирует ее дефицит. Продуктами распада жиров являются кетоны, или кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислота.

Повышение концентрации ацетона может происходить во время физической нагрузки, диет, при несбалансированном питании с преобладанием жирных продуктов и минимальным количеством углеводов. В здоровом организме такой процесс не наносит ущерба благодаря почкам, которые своевременно выводят кетоновые тела, и баланс PH не нарушается.

Диабетический кетоацидоз развивается очень быстро даже при нормальном питании и отсутствии физической активности. Причина кроется в дефиците либо полном отсутствии инсулина, ведь без него глюкоза не может проникнуть внутрь клеток. Возникает ситуация «голода среди изобилия», когда глюкозы вполне достаточно, а условий для ее использования нет.

Жир и гликоген повлиять на процесс не могут, а уровень глюкозы продолжает расти. Гипергликемия нарастает, скорость расщепления жиров увеличивается, и в результате концентрация кетоновых тел становится угрожающей. При повышении почечного порога глюкоза поступает в мочевыделительную систему и активно выводится почками.

Почки работают на пределе своих возможностей, и иногда не справляются, при этом теряется существенный объем жидкости и электролитов. Из-за существенной потери жидкости кровь сгущается, и в тканях возникает кислородное голодание. Тканевая гипоксия способствует образованию молочной кислоты (лактата) в крови, что чревато развитием молочнокислой комы –лактатацидоза.

В норме показатель PH крови равен в среднем 7.4, при его значении ниже 7 существует прямая угроза жизни человека. Диабетический кетоацидоз может привести к такому снижению всего за несколько часов, и в течение суток или немногим более наступает кетоацидотическая кома.

Причины

Спровоцировать состояние острой декомпенсации может недостаток инсулина при диабете любого типа. Сахарный диабет 1 типа обычно сопровождается абсолютной недостаточностью инсулина. При диабете 2 типа развивается относительный инсулинодефицит.

Диабетический кетоацидоз нередко является первым симптомом СД 1-го типа, если пациент еще не знает, что он болен, и не получает лечения. Именно так диагностируется первичный СД примерно у трети больных.

Кетоацидоз возникает только при сильном дефиците инсулина и резком повышении глюкозы в крови.

Спровоцировать развитие кетоацидоза может ряд факторов, а именно:

  • погрешности в приеме инсулина – неправильная дозировка, применение препаратов с истекшим сроком годности, неожиданный выход из строя инсулинового шприца или помпы;
  • врачебная ошибка – назначение таблетированных лекарств для снижения сахара в крови при явной потребности пациента в инъекциях инсулина;
  • прием лекарственных препаратов-антагонистов инсулина, повышающих сахар в крови – гормонов и диуретиков;
  • нарушение режима питания – увеличение перерывов между приемами пищи, большое количество быстрых углеводов в рационе;
  • лечение нейролептиками, уменьшающими чувствительность к инсулину;
  • алкогольная зависимость и нервные расстройства, которые препятствуют получению адекватной терапии;
  • применение альтернативных, народных средств вместо терапии инсулином;
  • сопутствующие болезни – эндокринные, сердечно-сосудистые, воспалительные и инфекционные;
  • травмы и хирургические операции. После операции на поджелудочной железе у людей, не страдавших ранее диабетом, может нарушаться процесс выработки инсулина;
  • беременность, особенно сопровождающаяся выраженным токсикозом с частой рвотой.

У 25 пациентов из 100 причина кетоацидоза при сахарном диабете идиопатическая, поскольку не удается установить связь ни с одним из факторов. Повышенная потребность в инсулине может возникать у детей школьного возраста и подростков в периоды гормональной перестройки и нервного перенапряжения.

Нередки случаи и намеренного отказа от введения инсулина, имеющие суицидальные цели. Покончить с собой таким способом чаще всего пытаются молодые люди, страдающие диабетом 1-го типа.

Классификация и симптомы

Кетоацидоз развивается в три стадии:

  • кетоацидотическая прекома, 1 стадия;
  • начало кетоацидотической комы, 2 стадия;
  • полная кетоацидотическая кома, 3 стадия.

В большинстве случаев от первой до последней стадии проходит около 2.5-3-х суток. Бывают и исключения, когда коматозное состояние наступает не более чем через сутки. Вместе с повышением уровня глюкозы в крови и другими нарушениями обмена веществ клиническая картина становится все более выраженной.

Симптомы диабетического кетоацидоза подразделяются на ранние и поздние. В первую очередь появляются признаки гипергликемии:

  • сухость во рту, ощущение постоянной жажды;
  • частое мочеиспускание;
  • потеря веса и слабость.

Далее возникают характерные симптомы повышенной выработки кетонов – изменение дыхательного ритма, называемое дыханием Куссмауля. Человек начинает дышать глубоко и шумно, при этом вдыхает воздух реже, чем обычно. Кроме этого, появляется запах ацетона изо рта, тошнота и рвотные позывы.

Все вышеперечисленные симптомы являются показанием для экстренной госпитализации. Поскольку проявления кетоацидоза имеют сходство с другими болезнями, пациента нередко привозят в хирургический или инфекционный стационар. Поэтому очень важно предварительно измерить больному сахар в крови и проверить наличие кетоновых тел в моче.

У больных кетоацидозом могут возникать осложнения – отек легких, тромбозы различной локализации, пневмония и отек мозга.

Диагностика

На основании жалоб и осмотра пациента устанавливается первичный диагноз и наличие системных болезней, усугубляющих течение кетоацидоза. В ходе осмотра наблюдаются характерные признаки: запах ацетона, боль при пальпации живота, заторможенные реакции. Артериальное давление, как правило, низкое.

Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики проводятся лабораторные тесты крови и мочи. При содержании глюкозы в крови больше 13.8 можно говорить о развитии кетоацидоза, значение этого показателя от 44 и выше свидетельствует о прекоматозном состоянии больного.

Уровень глюкозы в моче при кетоацидозе составляет 0.8 и выше. Если моча перестала выделяться, то используются специальные тест-полоски с нанесением на них сыворотки крови. Повышенное содержание мочевины в крови свидетельствует о нарушении функции почек и обезвоживании.

О развитии кетоацидоза можно судить по уровню амилазы – фермента поджелудочной железы. Ее активность будет выше 17 ед./час.

Поскольку под действием гипергликемии усиливается диурез, уровень натрия в крови падает ниже 136. На ранних стадиях диабетического кетоацидоза растет показатель калия, который может превышать 5.1. С развитием дегидратации концентрация калия постепенно падает.

Бикарбонаты крови исполняют роль своеобразного щелочного буфера, который поддерживает кислотно-щелочной баланс в норме. При сильном закислении крови кетонами количество бикарбонатов снижается, и на последних стадиях кетоацидоза может составлять менее 10.

Соотношение катионов (натрий) и анионов (хлор, гидрокарбонаты) в норме составляет около 0. При усиленном образовании кетоновых тел анионный интервал может значительно увеличиваться.

При снижении объема углекислого газа в крови для компенсации кислотности нарушается мозговое кровообращение, что может привести к головокружениям и обморокам.

При необходимости пациентам назначается электрокардиограмма для исключения инфаркта на фоне обезвоживания организма. Чтобы исключить легочную инфекцию, делают рентгенографию грудной клетки.

Дифференциальная (отличительная) диагностика проводится с другими видами кетоацидоза – алкогольным, голодным и молочнокислым (лактатацидоз). Клиническая картина может иметь схожие черты с отравлением этиловым и метаноловым спиртом, паральдегидом, салицилатами (аспирин).

Лечение

Терапия диабетического кетоацидоза проводится только в стационарных условиях. Ее основными направлениями являются следующие:

  • заместительная инсулинотерапия;
  • инфузионная терапия – регидратация (восполнение утраченной жидкости и электролитов), коррекция PH;
  • лечение и устранение сопутствующих болезней.

Во время пребывания в больнице пациенту постоянно проводится мониторинг жизненно важных показателей по следующему плану:

  • экспресс-анализы на глюкозу – ежечасно, до снижения показателя сахара до 14, после этого забор крови производится 1 раз в три часа;
  • анализы мочи – 2 раза в день, через двое суток – 1 раз;
  • плазма крови на содержание натрия и калия – 2 раза в день.

Чтобы контролировать мочеиспускательную функцию, устанавливается мочевой катетер. Когда больной придет в сознание, и восстановится нормальное мочеиспускание, катетер убирают. Каждые 2 часа или чаще измеряется артериальное давление, пульс и температура тела.

С помощью специального катетера с передатчиком контролируется также и центральное венозное давление (давление крови в правом предсердии). Таким образом оценивается состояние системы кровообращения. Электрокардиограмма проводится либо в непрерывном режиме, либо 1 раз в день.

Важно знать, что еще перед госпитализацией диабетику необходимо вводить хлористый натрий внутривенно в объеме 1 литр/час и короткий инсулин внутримышечно – 20 единиц.

Инсулинотерапия

Терапия инсулином является основным методом, который способен устранить патологические процессы, приведшие к развитию кетоацидоза. Для поднятия уровня инсулина его вводят короткими дозами 4-6 единиц ежечасно. Это помогает затормозить расщепление жиров и образование кетонов, а следовательно, и выброс глюкозы печенью. В результате повышается выработка гликогена.

Инсулин также вводится больному капельным способом в непрерывном режиме. Чтобы избежать адсорбции инсулина, в лечебный раствор добавляется сывороточный человеческий альбумин, солевой раствор хлористого натрия и 1 мл собственной крови больного.

Дозы инсулина могут быть скорректированы в зависимости от результатов измерений. При отсутствии ожидаемого эффекта в первые два или три часа доза увеличивается вдвое. Однако категорически запрещается снижать уровень сахара в крови слишком быстро: уменьшение концентрации больше 5.5 моль/л в час грозит развитием отека мозга.

Регидратация

Для восполнения запасов жидкости проводятся инфузии 0.9% физраствора с хлористым натрием. В случае повышенного уровня натрия в крови используется 0.45% раствор. При устранении дефицита жидкости постепенно восстанавливается работа почек, и сахар в крови снижается быстрее. Излишки глюкозы начинают активнее выводиться с мочой.

При введении физраствора необходимо следить за показателями ЦВД (центральное венозное давление), поскольку от них зависит объем выделяемой мочи. Поэтому даже в случае существенного обезвоживания объем вводимой жидкости не должен превышать объем выделяемой мочи больше чем на литр.

Суммарный объем введенного физиологического раствора за день не должен превышать 10% от веса пациента. При снижении верхнего показатели артериального давления (менее 80) осуществляют вливание плазмы крови. При дефиците калия его вводят только после восстановления мочевыделительной функции.

В ходе лечения уровень калия будет подниматься не сразу, что обусловлено его возвращением во внутриклеточное пространство. Кроме того, в период введения физрастворов происходят естественные потери электролитов с мочой. Однако после восстановления калия в клетках нормализуется его содержание в кровяном русле.

Коррекция кислотности

При нормальных значениях сахара крови и достаточном запасе жидкости в организме кислотно-щелочной баланс постепенно стабилизируется, и сдвигается в сторону ощелачивания. Образование кетоновых тел прекращается, а восстановившаяся выделительная система успешно справляется с их утилизацией.

Именно поэтому каких-либо дополнительных мероприятий не требуется: больной не должен пить минеральную воду или раствор пищевой соды. Лишь в отдельных случаях, когда кислотность крови снижается до 7, а уровень бикарбонатов – до 5, показано инфузионное введение бикарбоната натрия. Если применяется ощелачивание крови при более высоких показателях, то эффект терапии будет обратным:

  • повысится тканевая гипоксия и содержание ацетона в спинном мозге;
  • снизится давление;
  • усилится дефицит кальция и калия;
  • нарушится функция инсулина;
  • вырастет скорость образования кетоновых тел.

В заключение

История болезни «сахарный диабет» началась вместе с историей человечества. Люди узнали о нем еще до нашей эры, о чем свидетельствуют сохранившиеся рукописи Древнего Египта, Месопотамии, Рима и Греции. В те далекие годы лечение ограничивалось травами, поэтому больные были обречены на страдания и смерть.

Начиная с 1922 года, когда впервые был применен инсулин, удалось одержать победу над грозным заболеванием. В результате многомиллионная армия больных, нуждающихся в инсулине, смогла избежать преждевременной смерти от диабетической комы.

В наши дни диабет и его осложнения, включая кетоацидоз, поддается лечению и имеет благоприятный прогноз. Однако важно помнить, что медицинская помощь должна быть своевременной и адекватной, поскольку при ее задержке больной быстро впадает в кому.

Чтобы предотвратить развитие диабетического кетоацидоза и поддерживать качество жизни на достойном уровне, необходимо правильно использовать приборы, предназначенные для введения инсулина, и держать под постоянным контролем уровень сахара в крови. Будьте здоровы!

Ссылка на основную публикацию