Кордарон индуцированный гипотиреоз

Кордарон индуцированный гипотиреоз

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (E03.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) на фоне приема амиодарона.

Амиодарон – жирорастворимый бензофурановый антиаритмический препарат, оказывающий комплексное воздействие на щитовидную железу (ЩЖ), в том числе и на гормональный обмен. Амиодарон имеет довольно высокое содержание йода и может усугубить дисфункцию ЩЖ на фоне уже имеющейся ее патологии, а также стать причиной развития деструктивного тиреоидита Тиреоидит – воспаление щитовидной железы
у пациентов с нормальной ЩЖ.
Общий показатель заболеваемости гипер- и гипотиреозом у пациентов, получающих амиодарон, составляет 14-18%. С учетом особенно длительного периода полураспада препарата, данные проблемы могут возникнуть и спустя несколько месяцев после отмены терапии амиодароном.

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология

Амиодарон содержит большое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.

Патогенез

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 и ТЗ в тиротропоцитах гипофиза, в результате чего происходит снижение чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам. У многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия).

Эффекты, оказываемые амиодароном на ЩЖ:
– блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в ЩЖ;
– может приводить к развитию тиреотоксикоза в результате специфического тиреоидита или развития “йод-базедовой” болезни;
– замедляет клиренс Т4, подавляет 5′- дейодирование Т4 и реверсивного Т3;
– стимулирует секрецию ТТГ.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Субклинический вариант гипотиреоза может протекать бессимптомно, но возможны признаки легкой тиреоидной недостаточности (изменения в эмоциональной сфере, ухудшение памяти, депрессия) в сочетании с нарушениями липидного обмена (повышение ЛПНП, коэффициентов общий холестерин/ЛПВП, ЛПНП/ЛПВП и снижение ЛПВП).

Депрессия при амиодарон-индуцированном гипотиреозе характеризуется чувством паники и сниженным эффектом от лечения антидепрессантами. Считается, что субклинический гипотиреоз не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний и затруднять коррекцию этих нарушений.

Жалобы больных, как правило, связываются с гипотиреозом только после обнаружения гормональных изменений, но у 25-50% пациентов их можно выявить при целенаправленном расспросе.

Диагностика

У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции щитовидной железы необходимо проводить каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего обнаруживаются те или иные изменения.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены препарата, что требует внимательного изучения анамнеза. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых пациентов с аритмиями сердца.

Диагностика гипотиреоза основана на определении сниженного уровня свободного Т4 и повышенного уровня ТТГ либо изолированного повышения ТТГ при субклиническом гипотиреозе. Уровень Т3 не является надежным индикатором, так как у эутиреоидных пациентов, принимающих амиодарон, он может быть низким, а при гипотиреозе – в пределах нормы.

Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Лечение амиодароном связано с развитием дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) и изменениями лабораторных показателей ее функций. Выделяют индуцированный амиодароном гипотиреоз (АИГ) и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ). Существуют также смешанные/недифференцированные формы. Хотя АИГ может развиваться у пациентов с нормальной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях.
У всех пациентов, получавших лечение амиодароном, отмечаются ранние ( 3 мес.) изменения уровня сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови и выделение йода с мочой. Из-за эффекта Вольфа — Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект — основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона.
В то время как АИГ легко лечится, АИТ представляет собой диагностическую и терапевтическую сложность. Большинство пациентов с АИТ 2 (деструктивным тиреоидитом) успешно лечатся глюкокортикостероидами (ГК), им может не понадобиться отмена амиодарона. Лечение АИТ 1 (смешанных/недифференцированных форм) — намного более сложная задача из-за устойчивости йодонасыщенной железы к антитиреоидным препаратам. С учетом сложностей диагностической дифференциации между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами часто используется комбинированное лечение.

Ключевые слова: дисфункция щитовидной железы, йод, амиодарон-индуцированный гипотиреоз, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, тиреоидэктомия, амиодарон.

Для цитирования: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладыгина Д.О. Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. // РМЖ. 2018. №11(II). С. 101-104

Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Treatment with amiodarone is associated with the development of thyroid dysfunction and changes in laboratory parameters of its functions. There are amiodarone-induced hypothyroidism (AIH) and amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). There are also mixed/undifferentiated forms. Although AIH can develop in patients with normal thyroid and absence of an autoimmune reaction, it most often develops in patients with latent chronic autoimmune thyroiditis, prevails in women as well as in iodine-saturated areas.
All patients treated with amiodarone had early ( 3 months) changes in serum thyroid hormone levels in the analyzes. The high content of iodine in amiodarone increases the inorganic iodine of the blood plasma and the excretion of iodine with urine. Due to the Wolff-Chaikoff effect, a thyroid gland adapts to iodine overload by suppressing the organification of iodine and reducing the levels of thyroid hormones. The latter effect is the main cause of an increase in serum thyrotropic hormone concentration.
While AIH is easily treated, AIT represents itself as the diagnostic and therapeutic difficulty. Most patients with AIT 2 (destructive thyroiditis) are successfully treated with glucocorticosteroids, and may not need to cancel amiodarone. Treatment of AIT 1 (mixed/undifferentiated forms) is a much more difficult task due to the resistance of the iodine-saturated gland to antithyroid drugs. Taking into account the difficulties in the diagnostic differentiation between AIT 1 and mixed/undifferentiated forms, the combined treatment is often used.

Key words: thyroid dysfunction, iodine, amiodarone-induced hypothyroidism, amiodarone-induced thyrotoxicosis, thyroidectomy, amiodarone.
For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). P. 101–104.

В статье представлены новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. Освещены особенности ведения пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Введение

Патогенез изменений ЩЖ при лечении амиодароном и тактика лечения ее дисфункции

Как амиодарон влияет на анализы, оценивающие функцию ЩЖ, у эутиреоидных пациентов?

У большинства пациентов, начавших получать амиодарон (обычно 200 мг/сут), отмечается эутиреоз, даже если используются большие дозы (400 мг/сут) [6]. Однако у всех пациентов, получавших лечение амиодароном, наблюдаются ранние ( 3 мес.) изменения уровней сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови в 40 раз, выделение йода с мочой — до 15 тыс. мкг за 24 ч. Из-за эффекта Вольфа — Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект — основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Кратковременное лечение амиодароном (400 мг/сут в течение 3 нед.) снижает скорость продукции тироксина (Т4) и скорость метаболизма Т4 [6]. Амиодарон также подавляет внутриклеточный перенос Т4 и активность йодтирониндейодиназы 2-го типа в гипофизе, с последующим снижением продукции внутриклеточного трийодтиронина (Т3) и связывания тиреоидного гормона с его родственным рецептором в гипофизе [7]. Однако эти гипофизарные эффекты также проявляются в хронических стадиях в течение длительного лечения амиодароном и, скорее всего, менее важны для изменения уровня ТТГ, чем эффект Вольфа — Чайкова. Позже эффект Вольфа — Чайкова проходит [8], и происходит нормализация сывороточной концентрации Т4 и ТТГ. В эту фазу уровни Т4, свободного Т4 (свT4) и превращенного Т3 (пТ3) повышаются, в то время как уровни сывороточных общего Т3 и свободного Т3 (свT3) снижаются из-за подавления активности печеночной йодидтирониндейодиназы 1-го типа [9, 10].
Повышение концентрации сывороточного пТ3 обычно намного больше, чем понижение концентрации Т3 в сыворотке [11]. Упомянутые выше изменения сывороточных Т4, Т3 и пТ3 наблюдались рано во время лечения амиодароном и сохранялись в течение длительного лечения. После 3-х мес. терапии достигалось устойчивое состояние, при котором уровень сывороточного ТТГ возвращался к исходным значениям [12]. Нормализация сывороточного ТТГ, скорее всего, связана с повышенной скоростью продукции Т4 и уменьшением скорости метаболизма [6, 13]. Изменения скорости выработки Т4 и скорости метаболизма подавляют блокаду образования Т3, таким образом, повышая уровень сывороточного Т3 в низко нормальном диапазоне [13]. С кумулятивной дозой амиодарона уровни сывороточного общего Т4, свТ4 и пТ3 остаются у верхней границы нормы или слегка повышенными, в то время как уровни сывороточного Т3 (биохимически активного гормона) находятся в нормальном диапазоне у нижней границы. Такой биохимический профиль пациентов, получающих лечение амиодароном, считается эутиреоидным.
Лечить ли всех пациентов с АИГ? Надо ли отменять амиодарон у этих пациентов?
Распространенность АИГ у пациентов, получавших лечение амиодароном, может достигать 26% (субклинический гипотиреоз) и 5% (манифестный гипотиреоз) [14]. Хотя АИГ может развиваться у пациентов с нормальной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях [2, 15, 16]. Клинически симптомы АИГ не отличаются от симптомов гипотиреоза другой этиологии, но стоит упомянуть, что тяжелый гипотиреоз может способствовать повышению чувствительности желудочков к жизнеугрожающим аритмиям [17].

Читать еще:  Как сбросить вес при гипотиреозе

АИГ не требует отмены амиодарона. Лечение левотироксином натрия (ЛН) рекомендовано во всех случаях манифестного гипотиреоза, в то время как этого можно избежать при субклинических формах, особенно у пожилых людей, но необходимо часто оценивать тиреоидный статус для выявления возможного прогрессирования гипотиреоза (рис. 1).

Сколько типов АИТ может быть выделено и каковы диагностические критерии?

Всегда ли АИТ — чрезвычайная ситуация?

Может ли терапия амиодароном быть продолжена в некоторых случаях АИТ?

Какова тактика лечения при АИТ 1?

Какова тактика при АИТ 2?

Какова тактика при смешанных/недифференцированных формах АИТ?

Может ли прием амиодарона быть возобновлен (если необходимо) у пациентов с предшествующим АИТ?

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами

Рубрика МКБ-10: E03.2

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Амиодарон-индуцированный тиреоидит, кордарон-индуцированные тиреопатии.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии – различные нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз) на фоне приёма амиодарона.

Степень риска нарушения функции щитовидной железы зависит не от ежедневной или накопившейся дозы амиодарона, а от йодного обеспечения в регионе проживания. У больных, проживающих в областях с достаточным потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз, а в регионах с низким потреблением йода чаще отмечают тиреотоксикоз.

Распространённость гипотиреоза на фоне приёма амиодарона колеблется от 6% (в странах с низким потреблением йода) до 13% (в странах без йододефицита). Чаще всего амиодарон-индуцированный гипотиреоз отмечают у женщин пожилого возраста. Риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным содержанием антител к тиреоидной пероксидазе и/или антител к тиреоглобулину возрастает в 13 раз по сравнению с мужчинами.

1. амиодарон-индуцированный гипотиреоз;

2. амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:

Этиология и патогенез [ править ]

Амиодарон – антиаритмический препарат III класса с высоким содержанием йода: 1 таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешён к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Амиодарон обладает важной особенностью: препарат способен активно накапливаться некоторыми тканями организма (жировой тканью, печенью, лёгкими, в меньшей степени скелетной мускулатурой, почками, сердцем, мозгом), а период его полужизни составляет 22-100 дней. Таким образом, амиодарон и йодированные продукты его метаболизма могут сохраняться в организме долгое время после отмены препарата.

Эффекты, оказываемые амиодароном на щитовидную железу, различны: с одной стороны, препарат блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе (эффект Вольфа-Чайкова), с другой стороны, может приводить к развитию тиреотоксикоза в результате специфического тиреоидита или развития “йод-базедова”, а также замедляет клиренс Т4, подавляет 5′-дейодирование Т4 и реверсивного Т3, стимулирует секрецию ТТГ.

Выделяют кратковременные (менее 3 мес) и длительные (более 3 мес) эффекты амиодарона на функцию щитовидной железы. Приём амиодарона в течение 3 мес у пациентов с эутиреозом приводит к снижению содержания Т3 и повышению содержания Т4, свободного Т4, реверсивного Т3′, ТТГ. Вероятно, содержание ТТГ повышается в результате снижения внутриклеточного транспорта Т4, ингибирования 5′-дейодиназы 1-го и 2-го типа, а также нарушения связывания Т3 ядерным рецептором в гипофизе. Повышение общего Т4, свободного Т4 и реверсивного Т3 связано с ингибирования 5′-дейодиназы 1-го и 2-го типа.

Возникновение гипотиреоза объясняют эффектом Вольфа-Чайкова, воздействием амиодарона на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови, влиянием на течение предшествующих аутоиммунных процессов в щитовидной железе, возможно, запуском апоптоза.

Клинические проявления [ править ]

В клинической картине амиодарон-индуцированного гипотиреоза отмечают классические признаки: утомляемость, сухость кожи, зябкость, запоры, сонливость, ухудшение внимания, отёчный синдром, брадиаритмии.

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами: Диагностика [ править ]

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз может развиться вскоре после начала приёма амиодарона. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз развивается раньше, чем амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.

Гормональные исследования: определение содержания ТТГ; по показаниям – содержания свободного Т4 и свободного Т3.

Для амиодарон-индуцированного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ (как правило, более 20 МЕ/л), снижение свободного Т4.

УЗИ щитовидной железы с цветным допплеровским картированием

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе I типа наблюдают увеличение объёма щитовидной железы, наличие одного или нескольких узловых образований; нормальную или повышенную скорость кровотока в щитовидной железе. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе II типа узловые образования не визуализируются, скорость кровотока низкая.

Сцинтиграфия щитовидной железы

За рубежом в качестве дифференциально-диагностического теста двух типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза используют 24-часовой захват йода щитовидной железой. В нашей стране используют сцинтиграцию щитовидной железы с Тс-99m. Низкий захват фармпрепарата щитовидной железой в большинстве случаев подтверждает наличие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза II типа. Неравномерное распределение фармпрепарата в щитовидной железе с очагами высокого захвата в местах узловых образований подтверждает наличие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза I типа.

Читать еще:  Гипотиреоз щитовидной железы

Дифференциальный диагноз [ править ]

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами: Лечение [ править ]

Нормализация функции щитовидной железы.

Возможно восстановление эутиреоза в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Однако зачастую отмена амиодарона невозможна, поскольку препарат применяют по жизненным показаниям, в частности для лечения тяжёлых желудочковых тахиаритмий.

При невозможности отмены амиодарона лечение продолжают, и пациентам назначают левотироксин натрия. Целевые критерии эффективности лечения левотироксином натрия: нормализация содержания ТТГ, поддержание концентрации свободного Т4 на верхней границе нормальных значений. Дозы левотироксина натрия могут быть выше обычных, так как амиодарон – ингибитор конверсии Т4 в Т3. Поскольку пациенты, получающие амиодарон, – это больные с тяжёлыми кардиальными заболеваниями, терапию левотироксином натрия начинают с небольших доз (12,5-25 мкг утром натощак) и увеличивают дозу с интервалом в 4-6 нед. В дальнейшем мониторирование содержания ТТГ необходимо проводить 1 раз в 3 мес.

В случае развития гипотиреоза на фоне приёма амиодарона можно как назначить левотироксин натрия, так и отменить амиодарон. После отмены амиодарона эутиреоз восстанавливается в течение нескольких месяцев. В случаях, когда отмена амиодарона невозможна (например, при лечении тяжёлых желудочковых тахиаритмий), продолжают приём амиодарона и назначают левотироксин натрия для нормализации ТТГ.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Показания к консультации других специалистов

Рекомендуют консультации следующих специалистов:

• консультация кардиолога для решения вопроса о целесообразности продолжения приема амиодарона;

• консультация хирурга при неэффективности медикаментозной терапии.

Информация для пациента

Амиодарон – высокоэффектинвый антиаритмический препарат с высоким содержанием йода. Приём амиодарона может привести к развитию различных нарушений функции щитовидной железы, что будет в основном зависеть от йодного обеспечения региона проживания. Для выявления риска нарушений функции щитовидной железы на фоне приёма амиодарона перед началом лечения рекомендуют провести УЗИ щитовидной железы и исследовать содержание ТТГ, антител к тиреоидной пероксидазе, при необходимости – свободного Т4 и свободного Т3. На фоне приёма амиодарона необходимо каждые 6 мес исследовать содержание ТТГ. В случае выявления нарушения функции щитовидной железы лечащий врач назначит соответствующее лечение.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз не представляет угрозы для жизни пациентов. После отмены препарата эутиреоз восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон-индуцированные тиреопатии (АмИТ, АИТ) – это группа патологий щитовидной железы, вызванных продолжительным приемом противоаритмического препарата амиодарона. Течение часто бессимптомное, иногда развиваются слабые и умеренные признаки гипертиреоза (раздражительность, чувство жара, тахикардия, тремор) или гипотиреоза (зябкость, слабость, сонливость, быстрая утомляемость). Диагностика включает анализы крови на тироксин, трийодтиронин и тиреотропный гормон, сцинтиграфию и УЗИ с допплерографией щитовидной железы. При гипотиреозе назначается гормональная заместительная терапия, при тиреотоксикозе – тиреостатики или глюкокортикоиды.

МКБ-10

Общие сведения

Амиодарон относится к антиаритмическим лекарственным средствам, широко применяется в кардиологической практике при лечении тяжелых аритмий, предсердной и желудочковой экстрасистолии, WPW-синдрома, аритмии при коронарной и сердечной недостаточности. В числе побочных эффектов медикамента отмечаются гипер- и гипотиреоз или амиодарон-индуцированные тиреопатии. Синонимичные названия расстройств данной группы – амиодарон-индуцированные тиреоидиты, кордарон-индуцированные тиреопатии. Распространенность патологии среди пациентов, принимающих препарат, составляет около 30%. Гипертиреоз чаще регистрируется в регионах с йододефицитом, там его частота достигает 12%. Эпидемиология гипотиреоза выше в областях с умеренным потреблением йода, колеблется от 6 до 13%.

Причины АИТ

Амиодарон на 39% состоит из йода, является бензофурановым производным, по молекулярной структуре схожим с гормоном тироксином. Во время лечения этим препаратом организм ежедневно получает от 7 до 21 г йода при средней физиологической потребности 200 мкг/сут. Длительный прием амиодарона способствует нарушению обмена тиреоидных гормонов и тиреотропина, что проявляется гипо- или гипертиреозом. Характерная особенность данного лекарственного средства – способность накапливаться в печени и жировой ткани. Период его полувыведения из организма в среднем составляет 53-55 дней, поэтому амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиваться спустя 1-2 месяца после завершения курса терапии. В группе риска находятся женщины от 35-40 лет, люди пожилого и старческого возраста, а также лица с дисфункциями ЩЖ.

Патогенез

Под действием амиодарона изменяется метаболизм йодированных гормонов, регуляция их уровня гипофизом через ТТГ. Препарат нарушает превращение тироксина в трийодтиронин в тиреотропоцитах путем ингибирования фермента дейодиназы-II. Фермент дейодирует внутреннее кольцо тироксина, обеспечивает его конверсию в трийодтиронин, регулирует уровень метаболически инертной фракции Т3, поддерживает концентрацию этого гормона в нервной ткани. Амиодарон снижает чувствительность гипофиза к воздействию йодсодержащих гормонов. По этой причине у большинства пациентов в начале лечения обнаруживается легкое повышение тиреотропина при нормальном количестве тироксина и трийодтиронина – эутиреоидная гипертиреотропинемия.

С учетом патогенеза различают три вида амиодарон-индуцированных тиреопатий. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе I типа гормональные изменения связаны с избыточным поступлением йода. Заболевание часто возникает на фоне предрасположенности к многоузловому зобу и функциональной автономности ЩЖ. Кордарон-индуцированные тиреопатии II типа более распространены, обусловлены токсическим влиянием препарата на тироциты. Развивается специфическая форма тиреоидита с деструктивным тиреотоксикозом. Третий вариант тиреопатии – гипотиреоз. Он диагностируется у лиц, в крови которых присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе, поэтому в качестве патогенетического механизма предполагается провокация аутоиммунного тиреоидита избытком йода.

Симптомы АИТ

Существует три варианта клинической картины тиреопатий, спровоцированных приемом амиодарона. При индуцированном гипотиреозе ярко выраженная симптоматика отсутствует. Большинство пациентов не замечает каких-либо изменений в самочувствии. Некоторые сообщают о появлении дневной сонливости и слабости, быстром нарастании утомления при выполнении привычной работы, периодическом возникновении зябкости. Объективно наблюдается снижение температуры тела, артериальная гипотония, замедление пульса, отечность, нарушения менструального цикла.

АмИТ 1 типа проявляется картиной развернутого гипертиреоза. Больные становятся раздражительными, беспокойными, тревожными, испытывают трудности с концентрацией внимания и запоминанием информации, выглядят забывчивыми, рассеянными. Развивается тремор, появляются приливы жара в теле, усиливается потоотделение и жажда. Пациенты тяжело переносят жару и духоту, теряют вес, плохо спят по ночам. АмИТ 2 типа часто имеет стертые симптомы, поскольку применение амиодарона устраняет признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы, характерные для тиреотоксикоза. Зачастую клиническая картина представлена лишь мышечной слабостью и снижением массы тела.

Осложнения

Последствия терапии амиодароном обычно носят обратимый характер, после отмены медикамента функциональность ЩЖ возвращается к норме. Стойкие осложнения обусловлены воздействием избыточного количества гормонов Т3 и Т4 на сердце: ухудшается течение имеющихся аритмий, учащаются стенокардические приступы, появляется и усугубляется сердечная недостаточность. Тиреотоксикоз приводит к гиперчувствительности мышечных клеток сердца к воздействию адреналина, норадреналина, дофамина, что увеличивает риск желудочковых аритмий. Йодсодержащие гормоны оказывают непосредственное влияние на кардиомиоциты, изменяя их электрофизиологические свойства и провоцируя фибрилляцию предсердий. При длительном течении АмИТ первого типа возможно развитие дилатационной кардиомиопатии.

Диагностика

При подозрении на тиреопатию пациентов, принимающих амиодарон, направляют на консультацию к врачу-эндокринологу. На начальном этапе обследования специалист анализирует анамнез, уточняет продолжительность приема антиаритмического препарата, его дозировку, наличие патологий ЩЖ. Жалобы больных отсутствуют либо соответствуют картине гипо- или гипертиреоза. Для подтверждения диагноза и дифференциации различных типов тиреопатий применяются следующие методики:

  • Тиреосцинтиграфия. Исследование радиоизотопами йода (сцинтиграфия щитовидной железы) назначается больным с тиреотоксикозом. Для АИТ-1 свойственен нормальный или усиленный захват препарата, при АИТ-2 обнаруживается сниженное накопление йода в железистой ткани.
  • Эхография. По результатам УЗИ щитовидной железы и допплерографии при тиреопатиях типа 1 диагностируются признаки многоузлового зоба или аутоиммунного поражения железы с нормальным либо повышенным кровотоком. У больных с тиреопатиями типа 2 кровоток часто сниженный или не определяется.
  • Анализ крови (гормоны и антитела). При гипотиреозе показатели Т4 заметно снижены, титр АТ-ТПО повышен. АмИТ 1 диагностируется по повышенному уровню Т3, Т4, ТТГ при развернутой клинической картине. Особенность АмИТ-2 – значительное повышение уровня Т4 (от 60 пмоль/л), умеренное повышение свободного Т3 в сочетании со слабовыраженной симптоматикой или на фоне бессимптомного течения.

Лечение АИТ

Тактика ведения пациента совместно определяется кардиологом и эндокринологом. Этиотропным направлением терапии является отмена амиодарона, однако во многих случаях это невозможно, поскольку прекращение приема препарата провоцирует желудочковую аритмию, сопряжено с риском развития жизнеугрожающих состояний. Задачей терапии становится нормализация уровня гормонов Т4 и Т3. Выбор методов зависит от формы заболевания:

  • Гипотиреотические АмИТ. Манифестный гипотиреоз корректируется заместительной гормонотерапией. Больным назначаются препараты тироксина. Продолжительность лечения варьируется с учетом компенсаторных возможностей железы, выраженности аутоиммунного компонента, возможности отмены амиодарона.
  • АмИТI. Проводится лечение тиреостатиками. Из-за избыточного поступления йода для подавления производства гормонов показаны большие дозы лекарственных средств.
  • АмИТII. При деструктивных процессах в щитовидной железе используются глюкокортикостероиды, например, преднизолон. Продолжительность курса – до 3 месяцев.
  • Смешанные АмИТ. При сочетании двух форм тиреотоксикоза наблюдается тяжелое течение болезни, требующее одновременного применения тиреостатиков и глюкокортикоидов. В процессе лечения устанавливают преобладающий тип тиреопатии, один из препаратов отменяют.
Читать еще:  Жировой гипотиреоз печени что это

При неэффективности консервативного лечения тиреотоксикоза, спровоцированного амиодароном, необходимы радикальные меры, нацеленные на подавление гормональной функции ЩЖ. Выполняется тотальная тиреоидэктомия (хирургическое удаление железы). Пациентам с тяжелыми сердечными патологиями, являющимися противопоказанием к оперативному вмешательству, назначается радиойодтерапия, вызывающая гибель тиреоцитов.

Прогноз и профилактика

Исход амиодарон-индуцированных тиреоидитов в большинстве случаев благоприятный, особенно если существует возможность отмены противоаритмического лекарства. Гипотиреоз успешно компенсируется гормональной терапией, тиреотоксикоз – тиреостатиками, глюкокортикоидами. Для профилактики данного состояния больным, принимающим кордарон, один раз в полгода необходимо проводить исследование крови для определения уровня тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина. Результаты лабораторных тестов позволяют эндокринологу оценить, насколько функциональна щитовидная железа, рассчитать риск развития тиреопатии.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АмИТ) может развиться сразу после начала лечения амиодароном или же после многолетнего его приема. В среднем, данная патология развивается спустя 3 года после начала приема препарата. Эта особенность в возникновении заболевания может быть обусловлена как выраженным депонированием амиодарона и его метаболитов в тканях организма, так и медленным их поступлением в кровоток, что определяет длительный остаточный эффект даже после отмены препарата. Относительная заболеваемость данной патологией среди мужчин и женщин составляет 3:1.

В клинической практике выделяется 2 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. АмИТ-1 обычно возникает у пациентов с латентно протекающими либо предшествующими нарушениями функции щитовидной железы, такими как узловой зоб, болезнь Грейвса, и более характерен для эндемичных по дефициту йода областей. В этом случае щитовидная железа не может адаптироваться к увеличенному поступлению йода в организм, возможно, из-за наличия автономно функционирующих узловых образований, в большом количестве захватывающих йод. Следствием этой аномалии является чрезмерный йод-индуцированный синтез и высвобождение гормонов (феномен Jod-Basedow). АмИТ-2 развивается в неизмененной щитовидной железе вследствие деструктивного тиреоидита, который приводит к освобождению из фолликулярных клеток щитовидной железы заранее сформированных гормонов. Гистологически данный процесс характеризуется увеличением фолликулярных клеток в объеме, вакуолизацией их цитоплазмы и фиброзом ткани железы.

У некоторых пациентов также могут наблюдаться состояния, характеризующиеся избытком йода и деструктивным процессом в ткани щитовидной железы, что требует выделения смешанной формы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.


Клиника амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Клинические проявления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза достаточно вариабельны и зависят как от принимаемой дозы амиодарона, так и от сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма.

У большинства пациентов амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз проявляется классическими симптомами тиреотоксикоза:

  • снижение массы тела без видимой причины;
  • тахикардия, усиленное потоотделение;
  • мышечная слабость;
  • слабость без видимой причины;
  • эмоциональная лабильность;
  • диарея;
  • олигоменорея.

В то же время патология со стороны органа зрения, за исключением комбинации амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза и болезни Грейвса, для данного заболевания не характерна. В некоторых случаях классические симптомы могут быть сглаженными или отсутствовать ввиду антиадренэргических свойств амиодарона и нарушения конверсии Т4 в Т3.

Дифференциальная диагностика АмИТ-1 и АмИТ-2 представляет определенные трудности, т. к. в обоих вариантах уровни свободного Т4 увеличены, ТТГ снижены, а концентрации сывороточного Т3 в норме или повышены. Из-за сходства в гормональной картине следует использовать следующие диагностические критерии:

  • антитиреоидные антитела чаще положительны при АмИТ-1, чем при АмИТ-2;
  • содержание ИЛ-6 в сыворотке крови снижается при АмИТ-1 и значительно повышается при АмИТ-2 (однако тот факт, что ИЛ-6 также увеличен при различных нетиреоидных заболеваниях воспалительной природы, существенно ограничивает специфичность его определения).

При использовании цветной доплерсонографии при АмИТ-1 выявляется существенное повышение кровотока в щитовидной железе из-за васкуляризации, в то время как при АмИТ-2 — его снижение вследствие деструктивного тиреоидита (табл. 4).

Таблица 4.
Отличия между АмИТ-1 и АмИТ-2

Признак АмИТ-1 АмИТ-2
Предшествующая патология щитовидной железы Да Нет
Патогенез Избыточный гормональный синтез Деструктивный тиреоидит
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой В норме / повышено Снижено / отсутствует
Сывороточный ИЛ-6 В норме / немного повышен Значительно повышен
УЗИ щитовидной железы Узловая, гипоэхогенная, объемная Норма
Цветное доплеровское картирование Увеличенный кровоток в щитовидной железе Сниженный кровоток в щитовидной железе


Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Начальный выбор терапии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза включает оценку потребности продолжения приема амиодарона, что зависит от состояния сердечно-сосудистой системы пациента, возможности применения альтернативных схем лечения и типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Продолжение приема амиодарона не изменяет базовый подход к лечению тиреотоксикоза, однако снижает шансы его успешного исхода. Следует учитывать тот факт, что даже при прекращении применения амиодарона тиреотоксикоз сохраняется до 8 месяцев вследствие его длительного периода полураспада.

На данный момент не существует рандомизированных контролируемых исследований, описывающих положительный эффект от прекращения приема амиодарона у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом. Абсолютными противопоказаниями к дальнейшему применению амиодарона являются его неэффективность в лечении аритмий или наличие токсических поражений других органов. С другой стороны, отмена амиодароновой терапии может обострить симптомы тиреотоксикоза вследствие активации ранее заблокированных β-адренорецепторов и конверсии Т4 в Т3.

АмИТ-1. В терапии АмИТ-1 используются тиреостатические препараты, такие как метимазол, пропилурацил, перхлорат калия. Целью проводимого лечения является блокирование дальнейшей органификации йода с целью снижения синтеза тиреоидных гормонов, которое достигается путем применения препаратов из группы тионамидов. Так как насыщенная йодом щитовидная железа более резистентна к тионамидам, необходимо применение более высоких доз метимазола (40-80 мг/сут) или пропилурацила (600-800 мг/сут). Также важно снизить поступление йода в щитовидную железу и истощить его внутритиреоидные запасы. Последний эффект может быть достигнут применением перхлората калия (600-1000 мг/сут). Одновременный прием препаратов из группы тионамидов и перхлората калия приводит к более быстрому переходу пациента в эутиреоидный статус по сравнению с лечением только тионамидами. Тем не менее, использование перхлората калия ограничено его токсическим действием на организм, проявляющимся развитием агранулоцитоза, апластической анемии, нефротического синдрома. Пациентам, принимающим тионамиды и калия перхлорат, необходим постоянный гематологический мониторинг.

АмИТ-2. В лечении АмИТ-2 применяются достаточно длительные курсы глюкокортикоидной терапии. В дополнение к мембраностабилизирующим и противовоспалительным эффектам глюкокортикоиды снижают конверсию Т4 в Т3 путем ингибирования активности 5′-дейодиназы типа 1.

В зависимости от состояния пациента стероиды могут быть использованы в различных дозах (15-80 мг/сут преднизолона или 3-6 мг/сут дексаметазона) в течение 7-12 недель.

АмИТ-1+2. Для подруппы пациентов с неуточненным диагнозом или со смешанной формой амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза применяется комбинация тиреостатиков и глюкокортикостероидов. Улучшение состояния через 1-2 недели после назначения препаратов свидетельствует об АмИТ-2. В этом случае необходимо отменить дальнейший прием тиреостатиков и продолжить курс глюкокортикоидной терапии с постепенным снижением поддерживающей дозы. При отсутствии ответа на комбинированное лечение по истечении 2 недель необходимо продолжить применение препаратов в течение 1-2 месяцев до улучшения функции щитовидной железы.

Тотальная или субтотальная тиреоидэктомия является обоснованной мерой лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза у резистентных к медикаментозному лечению пациентов. Тиреоидэктомия также показана пациентам, нуждающимся в амиодароновой терапии, но не отвечающим на лечение или непосредственное купирование токсического состояния (тиреоидный шторм), либо у пациентов с неподдающимися лечению аритмиями. Последующее состояние гипотиреоза лечится с помощью гормонального замещения.

________________
Вы читаете тему:
Амиодарон-индуцированные тиреоидные дисфункции (Гончарик Т. А., Литовченко А. А. Белорусский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

Ссылка на основную публикацию